DAFTAR ISI

C.2

DL-1

DL-2

DL-3

DL-4

DL-5

DL-6

DL-7

DL-8

DL-9

DL-10
DL-11

DL-12

DL-13

DL-14

DL-15
DAFTAR ISI

Project Form Ijin Pelaksanaan

Surat PBP Shop Drawing

Pengajuan Shop Drawing

Penyerahan Shop Drawing dan Brosur

Surat PBP Persetujuan Material dan Peralatan

Persetujuan material

Metode Pelaksanaan

Request For Information

Instruksi Lapangan

Analisa Perubahan Design

Surat Perintah Perubahan

Pemeriksaan Mutu beton

Daftar Cacat Pekerjaan

Pengajuan Sub Kontraktor

Pengajuan As Built Drawing

Permohonan Ijin Lembur

 SHOP DRAWING
NOMOR :
PAKET PEKERJAAN :
KONTRAKTOR ;
NO. KONTRAK :

Dengan hormat,
Untuk mencegah kemungkinan terjadinya kesalahan pada saat pelaksanaan, kami mohon
Saudara membuat Shop Drawing sebagai berikut :

GAMBAR DETAIL REFER TO FOR

NO ITEM PEKERJAAN SKALA KETERANGAN
NO. NO. CONSTRUCTION
 Jakarta, …………….200…..
PT. Prosys Bangun Persada

Catatan :
Shop Drawing - Shop Drawing diatas
diserahkan selambat-lambatnya
…………………..hari dari tanggal ( )
penyerahan formulir ini kepada kami. Contruction Manager
 PENGAJUAN
NAMA & LOGO SHOP DRAWING
KONTRAKTOR ( SD )

Kepada : PT. Prosys Bangun Persada No . P. S. D :

Up. : ................... Kontraktor :
Tanggal : Perihal :

Dengan hormat,
Mohon komentar dan persetujuan atas Shop Drawing yang kami ajukan dibawah ini untuk acuan pelaksanaan
dilapangan :

NO. Shop Drawing Nama Shop Drawing Ref. Gambar No. Keterangan

PROSES REVISI
 EVALUASI DARI MK EVALUASI DARI KONTRAKTOR
TGL PARAF STATUS CATATAN TGL PARAF CATATAN

A B C

A B C

A B C

A B C

A B C

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Catatan : Sebelum bekisting / formwork ditutup, pekerjaan pada bagian I harus mendapat persetujuan dar MK.
Diajukan Oleh Tanggal : Tanggal :
Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT. …………………………. PT. Prosys Bangun Persada

( ………………. ).
Project Manager ( Contruction Manager ).

Persetujuan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
N
NG

angan
okumen kontrak
 ……………………………………200……
No :
Lampiran : Penyerahan Shop Drawing
dan brosur
Kepada Yth.
………………………
………………………
………………………

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan : ……………………………………………………
Pada ruangan / AS bangunan …………………………………………………………………………………
kami mengharapkan agar secepatnya saudara menyerahkan Shop Drawing berikut Brosur Material
yang digunakan untuk Item pekerjaan dibawah ini :

NO ITEM PEKERJAAN KETERANGAN DISERAHKAN PALING LAMBAT

Sebelum Shop Drawing / Brosur dari Item pekerjaan tersebut diatas kami terima, pelaksanaan
pekerjaan belum dapat kami izinkan dan segala akibat yang timbul karenanya menjadi tanggung jawab pemborong.
Demikian agar menjadi maklum dan atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT. Prosys Bangun Persada

Tembusan :
1. PT.
2. Arsip 2 (dua) lembar ( )
Construction Manager
PROYEK :
NO :
LAMPIRAN :
HAL : Persetujuan Material dan / Peralatan
Kepada Yth
………………………………………
………………………………………
………………………………………

Dengan hormat,
Menjawab usulan penggunaan material / peralatan melalui surat Saudara nomor ……………………
tanggal ……………………..untuk paket pekerjaan ………………………..
pada bangunan …………………………………………………………………………
dengan ini kami memberikan keputusannya sebagai berikut :

ITEM MATERIAL /
NO SPESIFIKASI DISETUJUI / TIDAK TIBA DI SITE TANGGAL
PEKERJAAN
Keterlambatan Saudara akibat terlambatnya Pendatangan material tersebut diatas di site sepenuhnya
menjadi tanggung jawab Saudara dan untuk ini Saudara akan dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku dalam kepihak ketiga yang terlambat akibat pekerjaan Saudara.
Atas kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Tembusan : PT. Prosys Bangun Persada
1. PT.
2. Perencana
3
4
5. Arsip 2 (dua) lembar ( )
 PERSETUJUAN
MATERIAL

Kepada : PT. Prosys Bangun Persada No . P. M : .................................

Up. : ................... Kontraktor : PT ...............................................
Tanggal : ............................ Perihal : Persetujuan Material
Proyek : .................................
PRODUK / MERK STATUS MATERIAL
ITEM JENIS MATERIAL SUB KONTRAKTOR /
TYPE READY STOK ORDER SUPPLIER

SESUAI DENGAN GAMBAR KERJA :

 RKS / PASAL / NO :
BROSUR :

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

STATUS MATERIAL A. DISETUJUI B. DITERIMA DENGAN CATATAN

C. DITOLAK

CATATAN

DIAJUKAN OLEH : DISETUJUI OLEH :

PEMBERI TUGAS PERENCANA MANAJEMEN KONSTRUKSI
OTORITAS JASA KEUANGAN PT. ...................................... PT. Prosys Bangun Persada

......................... ...............................
................................. Project Manager Construction Manager
KONTRAKTOR Project Manager
PT. .............................
TANGGAL : TANGGAL TANGGAL TANGGAL

CATATAN : 1. Surat Persetujuan Material diajukan dalam 3 (tiga) rangkap.

2. Untuk material yang perlu Brosur harus dilampirkan ( 1 set asli dan 2 set copy)

..............................................
Project Manager
 PT. .............................

Persetujuan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
..............................................
Project Manager
ETUJUAN
TERIAL

...................

NTRAKTOR /
PPLIER
GAN CATATAN

KONSTRUKSI
ngun Persada

................
on Manager
okumen kontrak
 NAMA & LOGO
METODE
KONTRAKTOR PELAKSANAAN
(MP)

Kepada : PT. Prosys Bangun Persada No . M.P :

Up. : ................... Kontraktor :
Tanggal : Perihal :

Dengan hormat,
Mohon komentar dan persetujuan atas Metode Pelaksanaan yang kami ajukan sebagai berikut :
Catatan Manajemen Konstruksi :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Catatan : Sebelum bekisting / formwork ditutup, pekerjaan pada bagian I harus mendapat persetujuan dar MK.
Diajukan Oleh Tanggal : Tanggal :
Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT.

(Project Manager) ( Contruction Manager ).

 E
NAAN
 REQUEST FOR
NAMA & LOGO INFORMATION
KONTRAKTOR (RFI)

Kepada : PT. Prosys Bangun Persada No. R.F.I :

Up. : ................... Kontraktor :
Tanggal : Perihal :

PERTANYAAN REF. GAMBAR NO : REF. SPEC. NO :

JAWABAN OLEH : PT. …………………………. TANGGAL :

Diajukan Oleh
Kontraktor Manajemen Konstruksi
PT. ……….. PT. Prosys Bangun Persada

(…………………………….) Construction Manager

T FOR
ATION
)
 INSTRUKSI LAPANGAN ( IL )
No. :
Tanggal :

No. SPK / Kontrak :

Paket :
Kepada :
Up. :

Perihal :
Lampiran : lembar

REFERENSI
No. URAIAN
GBR SPEK BQ

Catatan :
 Diterima oleh kontraktor Tanggal :
Dampak Perubahan Pekerjaan
Waktu :
Tambah Kurang Tidak ada

……………………………

Pemilik Manajemen Konstruksi

PT PT. Prosys Bangun Persada

Project Manager Construction Manager

 ANALISA PERUBAHAN DESIGN
Nama Proyek :
Paket Pekerjaan :
Kontraktor :
No. IL :
Tanggal :
Pemberi Tugas : Konsultan QS : PT.
Manajemen Konstruksi : PT. Prosys Bangun Persada Kons. Perencana : PT.
PENJELASAN
Analisa VO
No Pemberi Usul Uraian Analisa Teknis
Pek. + Pek. -

Tanggal : Mengetahui,
Jam : Konsultan Perencana
PT.

………………………..
 PERUBAHAN
No. Gambar
No Lokasi Item Perubahan (diisi oleh MK)
For Tender For Construction

Tanggal : Manajemen Konstruksi

Jam : PT. Prosys Bangun Persada

Construction Manager
 SURAT PERINTAH
NAMA & LOGO PERUBAHAN (
KONTRAKTOR SPP )

PEMILIK : PT. No. SPP :

MANAJEMEN KONSTRUKSI : PT. Prosys Bangun Persada Paket Pekerjaan :
KONTRAKTOR : PT…………… Halaman : dari :

Sesuai dengan usulan dari : Pemberi Tugas / Pengawas / Konsultan Perencana / Konsultan OS / Kontraktor*),
yang dituangkan dalam pada tanggal Nomor :
dengan ini diinstruksikan kepada :

Perusahaan :
Kontraktor :

PERINCIAN PEKERJAAN DILAKSANAKAN

NO
SETELAH HARGA
KONDISI AWAL KONTRAK KONDISI PELAKSANAAN SEGERA DISETUJUI
Penawaran biaya untuk pekerjaan diatas : harus dilakukan dalam waktu 14 hari setelah SPP ini,
Bila dalam waktu 14 hari kalender sejak diterimanya SPP ini Kontraktor belum mengajukan
penawaran maka dianggap SPP ini tidak dikenakan biaya oleh Kontraktor

Jakarta, …………………...………………200
Mengetahui : Manajemen Konstruksi
PT. Prosys Bangun Persada

Project Manager Construction Manager

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

PROYEK : PAKET :
PENGECORAN :
KODE :

PEMERIKSAAN MUTU BETON

TITIK DIBAWA KE LAB KELUAR DARI UMUR PERHITUNGAN

NO TANGGAL COR HASIL TEST UMUR 28 HARI
KOORDINAT TANGGAL LAB TANGGAL HARI KARATERISRIK

Jakarta, …………………….200….
Kontraktor
PT.
( )
 PERHITUNGAN
KARATERISRIK

rta, …………………….200….
)
 R - 17
DAFTAR CACAT

PROYEK :
PAKET PEKERJAAN :
PEMERIKSANAAN TANGGAL :

Halaman : dari :

NO NOMOR AS / RUANGAN ITEM / PEKERJAAN KONDISI

 Jakarta …………………..200…..
Mengetahui, Kontraktor
PT. Prosys Bangun Persada PT ……………………..

( ) ( )
Construction Manager Project Manager
 NAMA & LOGO PENGAJUAN SUB
KONTRAKTOR
KONTRAKTOR

Kepada : PT. Prosys Bangun Persada Kontraktor :

Up. : ................... Paket Pekerjaan :
Tanggal : No. SPK :
Lampiran : - Company Profile set
- Brosur set
- Catalog set
- Material ( jika ada ) set
Pekerjaan yang di Sub-Kontrakkan SUB KONTRAKTOR /
SUPPLIER

Sub - Kontraktor yang diajukan

Nama Perusahaan
Alamat
No. Telp
No. Fax
Referensi GAMBAR KERJA :
RKS / PASAL / NO :
SPESIFIKASI :

Catatan :
 Manajemen konstruksi

Pemberi Tugas

A : Disetujui B : Disetujui Dengan Catatan C : Tidak Disetujui /Ajukan Kembali

DIAJUKAN OLEH : DISETUJUI OLEH :
MANAJEMEN KONSTRUKSI PEMBERI TUGAS
PT. Prosys Bangun Persada

Construction Manager Project Manager

KONTRAKTOR
PT. ……………………………..
TANGGAL : TANGGAL TANGGAL
1. Surat Persetujuan Material diajukan dalam 3 (tiga) rangkap.
Persetujuan ini sama sekali tidak
2. Untuk membebaskan
material tanggung
yang perlu Brosur jawab( kontraktor
harus dilampirkan 1 set asli dan 2atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
set copy)

…………………………………..
Project Manager
UAN SUB
TRAKTOR

NTRAKTOR /
PPLIER
GAS

ger

kumen kontrak
 PENGAJUAN
NAMA & LOGO AS BUILT DRAWING
KONTRAKTOR ( AD )

Kepada : PT. Prosys Bangun Persada No . ABD :

Up. : ................... Kontraktor :
Tanggal : Perihal :

Dengan hormat,
Mohon komentar dan persetujuan atas As Built Drawing yang kami ajukan dibawah ini sebagai hasil realisasi pelaksanaan
dilapangan :

NO. As Built Drawing Nama As Built Drawing Ref. Gambar No. Keterangan
 PROSES REVISI
EVALUASI DARI MK EVALUASI DARI KONTRAKTOR
TGL PARAF CATATAN TGL PARAF CATATAN

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Catatan : Sebelum bekisting / formwork ditutup, pekerjaan pada bagian I harus mendapat persetujuan dar MK.
Diajukan Oleh Tanggal : Tanggal :
Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :
PT. …………………………. PT. Prosys Bangun Persada
 ( ………………. ).
Project Manager ( Contruction Manager ).

Persetujuan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
N
WING

aksanaan

angan
R
AN
okumen kontrak
 NAMA & LOGO PERMOHONAN IJIN
KONTRAKTOR KERJA LEMBUR

Kepada : PT. Prosys Bangun Persada No . :

Up. : ................... Kontraktor :
Tanggal : Perihal :

Diberitahukan rencana kerja lembur pada :

- Hari / tanggal :
- jam :
- Penanggung jawab :

PETUGAS PIKET
NO. JENIS KEGIATAN LOKASI
Nama No. HP
Catatan Manajemen Konstruksi :

[ Pemberitahuan lembur, dikirim ke MK pada hari kerja sebelum hari libur/minggu dan sebelum pukul 15.00 WIB
(Senin s/d Jum'at) atau pukul 12.00 WIB (Sabtu).
[ Pemberitahuan ini bukan merupakan surat permohonan izin pelaksanaan.

Catatan : Sebelum bekisting / formwork ditutup, pekerjaan pada bagian I harus mendapat persetujuan dar MK.
Diajukan Oleh Tanggal : Tanggal :
Kontraktor Jam : Manajemen Konstruksi Jam :

PT. ………… PT. Prosys Bangun Persada

( ………………. ).
Project Manager Construction Manager
N IJIN
BUR

ET
No. HP