KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLTEKKES

KEMENKES TANJUNGKARANG
PROGRAMSTUDI STR KEPERAWATANTANJUNGKARANG
BandarLampung
[Link].1HajimenaBandarLampung

I. Kasus (Masalah Utama)

Risiko Bunuh Diri (RBD)
1. Definisi
Bunuh diri adalah suatu keadaan dimana individu mengalami risiko untuk menyakiti diri sendiri
atau melakukan tindakan yang dapat mengancam nyawa. Dalam sumber lain dikatakan bahwa
bunuh diri sebagai perilaku destruktif terhadap diri sendiri yang jika tidak dicegah dapat mengarah
pada kematian. Perilaku destruktif diri yang mencakup setiap bentuk aktivitas bunuh diri, niatnya
adalah kematian dan individu menyadari hal ini sebagai sesuatu yang diinginkan (Stuart &
Sundeen dalam Fitria 2020).

Bunuh diri adalah tindakan sengaja membunuh diri [Link] diri adalah istilh lenbih luas
mengacu pada disengaja keracunan diri sendiri secra sengaja atau cedera, yang mungkin tidak
memiliki niat. Fatal atau hasil (WHO,2014)

Bunuh diri didefinisikan oleh herdman (2015) sebagai tindakan yang secara sadar dilakukan oleh
klien untuk mengakhiri [Link] gawat pada bunuh diri adalah saat ide bunuh diri timbul
secara berulang tanpa rencana yang spesifik atau percobaan bunuh diri atau rencana yang spesifik
untuk bunuh diri. (Yusuf,Fitryasari, & Endang, 2015, hal. 140).

2. Kategori Bunuh Diri

a. Bunuh diri langsung
Bunuh diri langsung adalah tindakan yang disadari dan disengaja untuk mengakhiri hidupnya
seperti pengorbanan diri (membakar diri), mrnggantung diri,mrnrmbak diri sendiri, meracuni
diri, melompat dari tempat yang tinggi, menenggelamkan diri, atau sufokasi. 2
b. Bunuh diri tidak langsung Bunuh diri tidak langsung adalah keingin tersembunyi yang tidak
disadari untuk mati, yang ditandai dengan prilaku kronis beresiko seperti penyalahgunaan zat,
makan berlebihan, aktifitas seks bebas, ketidakpastuhan terhadap program medis, atua olahraga
atau pekerjaan yang membahayakan.

3. Prilaku Resiko Bunuh Diri

Menurut (stuart 2013). Prilaku bunuh diri biasanya dibagi ke dalam kategori ide bunuh diri,
ancaman bunuh diri, percobaan bunuh diri, dan bunuh diri.
a. Ide bunuh diri adalah pemikiran untuk melakukan bunuh diri. Ide bunuh diri bisa pasif
ketika hanya ada pikiran untuk bunuh diri tanpa niat untuk bertindak atau aktif ketika ada
pemikiran dan rencana yang menyebabkan kematian.
b. Ancaman bunuh diri yaitu berupa peringatan langsung atau tidak langsung, verbal aau
nonverbal, bahwa seseorang berencana untuk mengakhiri hidupnya. Orang dengan ancaman
bunuh diri dapat membuat pernyataan seperti berikut: ‘’apakah anda akan mengingat saya
 ketika saya pergi,’’ ‘’saya tidak akan berada disini lebih lama lagi’’ ‘’tidak ada yang bisa saya
lakukan lagi.’’
c. Percobaan bunuh diri Semua tindakan bunuh diri terhadap diri sendiri yang dilakukan olrh
individu yang sangat menyebabkan kematian, jika tidak dicegah.
d. Bunuh diri Upaya tindakan bunuh diri yang akan menyebabkan kematian jika tidak ditemukan
tepat pada waktunya. Juga mengkomunikasikan secara nonverbal dengan memberikan harta
berharga, membuat surat wasiat atau peraturan pemakaman, atau menarik diri dari
persahabatan dan kegiatan social.

4. Jenis Bunuh Diri

a. Bunuh diri egoistik adalah karena kecewa terhadap masyarakat, maka ia meninggalkan
masyarakat itu.
b. Bunuh diri altruistic adalah bunuh diri demi orang lain atau membersihkan kesalahannya.
c. Bunuh diri anomik adalah bunuh diri dalam keadaan masyarakat yang kacau (tidak ada
hukuman, pegangan agama menurun, dukungan social tidak ada).

5. Rentang Respon

• Peningkatan diri
Seseorang dapat meningkatkan proteksi atau pertahanan diri secara wajar terhadap situasional yang
membutuhkan pertahanan diri. Sebagai contoh seseorang mempertahankan diri dari pendapatnya
yang berbeda mengenai loyalitas terhadap pimpinan di tempat kerjanya.
• Pengambilan resiko yang meningkatkan pertumbuhan
Seseorang memiliki kecenderungan atau berisiko mengalami perilaku destruktif atau menyalahkan
diri sendiri terhadap situasi yang seharusnya dapat mempertahankan diri, seperti seseorang merasa
patah semangat bekerja ketika dirinya dianggap tidak loyal terhadap pimpinan padahal sudah
melakukan pekerjaan secara optimal.
• Destruktif diri tidak langsung
Seseorang telah mengambil sikap yang kurang tepat (maladaptif) terhadap situasi yang
membutuhkan dirinya untuk mempertahankan diri. Misalnya karena pandangan pimpinan terhadap
kerjanya yang tidak loyal, maka seseorang karyawan menjadi tidak masuk kantor atau bekerja
seenaknya dan tidak optimal.
• Pencederaan diri
Seseorang melakukan percobaan bunuh diri atau pencedaraan diri akibatnya hilangnya harapan
terhadap situasi yang ada.
• Bunuh diri
Seseorang telah melakukan kegiatan bunuh diri sampai dengan nyawanya hilang.
 II. Proses Terjadinya Masalah
1. Faktor Predisposisi
Tidak ada teori tunggal yang mengungkapkan tentang bunuh diri danmemberi petunjuk mengenai cara
melakukan intervensi yang [Link] perilaku meyakini bahwa pencederaan diri merupakan hal
yang di pelajari dan diterima pada saat anak-anak dan masa remaja. Teoripsikologimemfokuskan pada
masalah tahap awal perkembangan ego,trauma interpersonal, dan kecemasan berkepanjangan yang
mungkin dapatmemicu seseorang untuk mencederai diri. Teori interpersonal mengungkapkan bahwa
mencederai diri sebagai kegagalan dari interaksidalam hidup, masa anak-anak mendapat perlakuan
kasar serta tidakmendapatkan kepuasan (Stuart & Sundeen, 1995).
5 faktor predisposisi yang menunjang pada pemahaman perilakudestruktif-diri sepanjang siklus
kehidupan adalah sebagai berikut :
1) Diagnosis Psikiatrik
Lebih dari 90% orang dewasa yang mengakhiri hidupnya dengan carabunuh diri mempunyai
riwayat gangguan jiwa. Tiga gangguan jiwa yangdapat membuat individu berisiko untuk
melakukan tindakan bunuh diriadalah gangguan afektif, penyalahgunaan zat dan skizofrenia.
2) Sifat Kepribadian
Tiga tipe kepribadian yang erat hubungannya dengan besarnya risikobunuh diri adalah antipati,
impulsif, dan depresi.
3) Lingkungan psikososial
Faktor predisposisi terjadinya perilaku bunuh diri, diantaranya adalahpengalaman kehilangan,
kehilangan dukungan sosial, kejadian-kejdiannegatif dalam hidup, penyakit kronis, perpisahan, atau
bahkan [Link] dukungan sosial sangat penting dalam menciptakan intervensiyang
terapeutik, dengan terlebih dahulu mengetahui penyebab masalah,respon seseorang dalam
menghadapi masalah tersebut dan lain-lain.
4) Riwayat keluarga
Riwayat keluarga yang pernah melakukan bunuh diri merupakan factor penting yang dapat
menyebabkan seseorang melakukan tindakan bunuhdiri.
5) Faktor biokimia
Data menunjukkan bahwa pada klien dengan risiko bunuh diri terjadipeningkatan zat-zat kimia
yang terdapat di dalam otak seperti serotonin,adrenalin, dan dopamine. Peningkatan zat tersebut
dapat dilihat melaluirekaman gelombang otak Elektro Encephalo Graph (EEG).

2. Faktor Presipitasi
Perilaku destruktif diri dapat ditimbulkan oleh stress berlebihan yangdialami oleh individu.
Pencetusnya sering kali berupa kejadian hidup yangmemalukan. Faktor lain yang dapat menjadi
pencetus adalah melihat ataumembaca melalui media mengenai orang yang melakukan bunuh
diriataupun percobaan bunuh diri. Bagi individu yang emosinya labil, haltersebut menjadi sangat
rentan (Fitria, 2009).

II. 3. Sumber Koping

Perilaku bunuh diri berhubungan dengan banyak faktor, baik faktor sosial maupun budaya. Struktur
sosial dan kehidupan bersosial dapat menolong atau bahkan mendorong pasien melakukan perilaku
bunuh diri. Isolasi sosial dapat menyebabkan kesepian dan meningkatkan keinginan seseorang untuk
melakukan bunuh diri. Seseorang yang aktif dalam kegiatan masyarakat lebih mampu menoleransi stres
dan menurunkan angka bunuh diri. Aktif dalam kegiatan keagamaan juga dapat mencegah seseorang
 melakukan bunuh diri.

4. Mekanisme Koping
Seorang klien mungkin memakai beberapa variasi mekanisme kopingyang berhubungan dengan
perilaku bunuh diri, termasuk denial,rasionalization, regression, dan magical thinking. Mekanisme
pertahanan diri yang ada seharusnya tidak ditentang tanpa memberikan koping [Link]
bunuh diri menunjukkan kegagalan mekanisme [Link] bunuh diri mungkin menunjukkan
upaya terakhir untuk mendapatkan pertolongan agar dapat mengatasi masalah. Bunuh diri yangterjadi
merupakan kegagalan koping dan mekanisme adaptif pada diri seseorang.
III.
III . Pohon Masalah dan Data yang Perlu Dikaji

A. Pohon Masalah

Bunuh Diri

Resiko Bunuh Diri

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah Kronis

B. Data yang perlu dikaji
NO DATA MASALAH
1. Risiko Bunuh Diri [SDKI D.0135]
DS:

- mengungkapkan keinginan bunuh diri

- mengungkapkan keinginan untuk mati
- mengungkapkan rasa bersalah dan riwayat
keputusasaan
- berbicara tentang kematian
DO:
- Ada isyarat bunuh diri, ada ide bunuh diri,
pernah melakukan percobaan bunuh diri.
- Nampak sedih, mudah marah, tidak mampu
mengontrol implus.
2. DS: Harga Diri Rendah Kronis
• Menilai diri negatif (mis: tidak berguna, tidak (D.0086)
tertolong)
• Merasa malu/bersalah
• Merasa tidak mampu melakukan apapun
• Meremehkan kemampuan mengatasi masalah
kehilangan
• Merasa tidak memiliki kelebihan atau kemampuan
positif
• Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri
sendiri
• Menolak menilaian positif tentang diri sendiri

DO:

• Enggan mencoba hal baru

• Berjalan menunduk
• Postur tubuh menunduk

3. DS: Isolasi Sosial (D.0121)

1. Merasa ingin sendirian

2. Merasa tidak aman di tempat umum

DO:

1. Menarik diri
2. Tidak berminat/menolak berinteraksi dengan orang
lain atau lingkungan
 C. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Bunuh Diri [SDKI D.0135]
2. Harga Diri Rendah Kronis (D.0086)
3. Isolasi Sosial (D.0121)

IV. Intervensi Keperawatan

Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi

Risiko Bunuh Diri Kontrol Diri (L.09076) Pencegahan Bunuh Diri (I.14538)
[SDKI D.0135] Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ... × 24 jam Observasi
diharapkan kontrol diri klien • Identifikasi gejala risiko bunuh diri (mis:
meningkat dengan kriteria
gangguan mood, halusinasi, delusi, panik,
hasil:
penyalahgunaan zat, kesedihan, gangguan
- Verbalisasi keinginan
kepribadian)
bunuh diri menurun • Identifikasi keinginan dan pikiran rencana
- Verbalisasi isyarat bunuh diri
bunuh diri menurun
• Monitor lingkungan bebas bahaya secara
- Verbalisasi ancaman
rutin (mis: barang pribadi, pisau cukur,
bunuh diri menurun jendela)
- Verbalisasi rencana • Monitor adanya perubahan mood atau
bunuh diri menurun perilaku
Terapeutik

• Libatkan dalam perencanaan perawatan

mandiri
• Libatkan keluarga dalam perencanaan
perawatan
• Lakukan pendekatan langsung dan tidak
menghakimi saat membahas bunuh diri
• Berikan lingkungan dengan pengamanan
ketat dan mudah dipantau (mis: tempat tidur
dekat ruang perawat)
• Tingkatkan pengawasan pada kondisi
tertentu (mis: rapat staf, pergantian shift)
• Lakukan intervensi perlindungan (mis:
pembatasan area, pengekangan fisik), jika
diperlukan
• Hindari diskusi berulang tentang bunuh diri
sebelumnya, diskusi berorientasi pada masa
sekarang dan masa depan
• Diskusikan rencana menghadapi ide bunuh
diri di masa depan (mis: orang yang
dihubungi, ke mana mencari bantuan)
• Pastikan obat ditelan
Edukasi

• Anjurkan mendiskusikan perasaan yang

dialami kepada orang lain
• Anjurkan menggunakan sumber pendukung
(mis: layanan spiritual, penyedia layanan)
• Jelaskan tindakan pencegahan bunuh diri
kepada keluarga atau orang terdekat
• Informasikan sumber daya masyarakat dan
program yang tersedia
• Latih pencegahan risiko bunuh diri (mis:
latihan asertif, relaksasi otot progresif)
Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian obat antiansietas, atau

antipsikotik, sesuai indikasi
• Kolaborasi tindakan keselamatan kepada
PPA
• Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika
perlu

SAK
SP1:
1) Identifikasi beratnya masalah risiko bunuh
diri: isarat, ancaman, percobaan (jika
percobaan segera di rujuk)
2) Identifikasi bendabenda berbahaya dan
mengankatnya lingkungan aman untuk pasien).
3) Latihan cara mengendalikan diri dari
dorongan bunuh diri: buat daftar aspek positif
diri sendiri, latihan afirmasi/berfikir aspek
kositif yang dimiliki
4) Masukkan pada jadual latihan berfikir positif
5 kali per hari

SP2:
1) Evaluasi kegiatan berfikir positif tentang
diri sendiri, beri pujian. Kaji ulan risiko bunuh
diri. 2) Latih cara mengendalikan diri dari
dorongan bunuh diri: buat daftar aspek positif
keluarga dan lingkungan, latih [Link]
aspek positif keluarga dan lingungan. 3)
Masukkan pada jadual latihan berfikir positif
tentang diri, keluarga dan lingkungan.

SP3:
1) Evaluasi kegiatan perpikir positi tentang diri,
keluarga dan lingkungan. Beri pujian. Kaji
risiko bunuh diri ,.2). Diskusikan harapan dan
masa depan,. 3)Diskusiakan cara mencapai
harapan dan masa depan., 4)Latih cara-cara
mencapai harapan dan masa depan secara
bertahan (setahap demi setahap) Masukkan
pada jadual ltihan berfikir positif tenatng diri,
keluarga dan lingkungan dan tahap kegiatan

SP4:
1) Evaluasi kegiatan berfikir positif tentang
diri, keluarga dan lingungan serta kegiatan
 yang dipilih. Beri pujian. 2). Latih tahap kedua
kegiatan mencapai masa depan. 3) Masukkan
pada jadual latihan berfikir positif tentang diri,
keluarga dan lingukungan, serta kegiatan yang
dipilih untuk persiapan masa depan.

SP5: 1) Evaluasi ekgiatan latihan peingkatan

positif diri, kelaurga dan lingkungan. Beri
pujian.
2) Evaluasi terhadap kegiatan mencapai
harapan masa depan
3) Latihan kegiatan harian
4) Nilai kemampuan yang telah mandiri Nilai
apakah risiko bunuh diri teratasi yang dipilih
Harga Diri Rendah Harga Diri (L.09069) 1. Manajemen Perilaku
Kronis (D.0086) Setelah dilakukan tindakan ( I.12463)
keperawatan ... × 24 jam
Observasi
diharapkan klien memiliki
kemampuan yang • Identifikasi harapan untuk mengendalikan
meningkat dengan kriteria perilaku
hasil:
Terapeutik
- Penilaian diri positif
meningkat • Diskusikan tanggung jawab terhadap
- Perasaan memiliki perilaku
kelebihan atau • Jadwalkan kegiatan terstruktur
kemampuan positif • Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan
meningkat kegiatan perawatan konsisten setiap dinas
- Penerimaan penilaian
• Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
positif terhadap diri
sendiri meningkat • Batasi jumlah pengunjung
- Minat mencoba hal baru • Bicara dengan nada rendah dan tenang
meningkat • Lakukan kegiatan pengalihan terhadap
- Berjalan menampakkan sumber agitasi
wajah meningkat • Cegah perilaku pasif dan agresif
- Postur tubuh • Beri penguatan positif terhadap keberhasilan
menampakkan wajah
mengendalikan perilaku
meningkat
- Perasaan malu menurun • Lakukan pengekangan fisik sesuai indikasi
- Perasaan bersalah • Hindari bersikap menyudutkan dan
menurun menghentikan pembicaraan
- Perasaan tidak mampu • Hindari sikap mengancam atau berdebat
melakukan apapun • Hindari berdebat atau menawar batas
menurun perilaku yang telah ditetapkan
- Meremehkan
kemampuan mengatasi Edukasi
masalah menurun
• Informasikan keluarga bahwa keluarga
sebagai dasar pembentukan kognitif

2. Meningkatkan Hrga Diri (SAK)

SP1: 1. Identifikasi kemampuan melakukan
kegiatan dan aspek positif pasien (buat daftar
 kegiatan), 2. Bantu pasien menilai kegiatan
yang dapat dilakukan saat ini (pilih daftar
kegiatan) : buat daftar kegiatan yang dapat
dilakukan saat ini : 3. Bantu pasien memilih
salah satu kegiatan yang dapat dilakukan saat
ini untuk dilatih, 4. Latih kegiatan yang dipilih
(alat dan cara melakukannya), 5. Masukkan
pada jadwal kegaitan untuk latihan dua kali per
hari

SP2: 1. Evaluasi kegiatan pertama yang telah

dilatih dan berikan pujian; 2. Bantu pasien
memilih kegiatan kedua yang akan dilatih; 3.
Latih kegiatan kedua kedua (alat dan cara); 4.
Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan:
dua kegiatan masing2 dua kali per hari.

SP3: 1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua

yang telah dilatih dan berikan pujian 2. Bantu
pasien memilih kegiatan ketiga yang akan
dilatih; 3. Latih kegiatan ketiga (alat dan cara);
4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan: tiga kegiatan, masing-masing dua kali
per hari.

SP4: 1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua, dan

ketiga yang telah dilatih dan berikan pujian; 2.
Bantu pasien memilih kegiatan keempat yang
akan dilatih 3. Latih kegiatan keempat (alat dan
cara); 4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan: empat kegiatan masing-masing dua kali
per hari

Isolasi Sosial Keterlibatan Sosial Promosi Sosialisasi (I.13498)

(D.0121) (L.13116)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan ... × 24 jam
• Identifikasi kemampuan melakukan interaksi
diharapkan keterlibatan
dengan orang lain
sosial klien meningkat
• Identifikasi hambatan melakukan interaksi
dengan kriteria hasil: dengan orang lain
- minat interaksi
meningkat Tarapeutik
- verbalisasi tujuan yang
jelas meningkat • Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam
- minat terhadap aktivitas suatu hubungan
meningkat • Motivasi kesabaran dalam mengembangkan
- verbalisasi sosial suatu hubungan
menurun • Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas baru
- verbalisasi dan kegiatan kelompok
ketidakamanan di
 tempat umum menurun • Motivasi berinteraksi di luar lingkungan
- perilaku menarik diri (mis: jalan-jalan, ke toko buku)
menurun • Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam
- afek murung/sedih berkomunikasi dengan orang lain
menurun • Diskusikan perencanaan kegiatan di masa
- kontak mata meningkat depan
• Berikan umpan balik positif dalam
perawatan diri
• Berikan umpan balik positif pada setiap
peningkatan kemampuan
Evaluasi

• Anjurkan berinteraksi dengan orang lain

secara bertahap
• Anjurkan serta ikut kegiatan sosial dan
kemasyarakatan
• Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang
lain
• Anjurkan meningkatkan kejujuran diri dan
menghormati hak orang lain
• Anjurkan penggunaan alat bantu (mis:
kacamata dan alat bantu dengar)
• Anjurkan membuat kelompok perencanaan
kecil untuk kegiatan khusus
• Latih bermain peran untuk meningkatkan
keterampilan komunikasi
• Latih mengekspresikan kemarahan dengan
tepat

SAK
SP1: 1. Mengidentifikasi penyebab isolasi
sosial Latih cara berkenalan dengan anggota
keluarga,. 2, Masukan pada jadwal kegiatan
untuk laihan berkenalan

SP2 :1. Evaluasi kegiatan berkenalan ( berapa

orang ) beri pujian . 2. Latih cara berbicara saat
melakukan kegiatan harian . [Link] pada
jadwal kegitan untuk latihan berkenalan 2-3
orang.

SP3: 1. Evaluasi kegiatan berkenalan ( berapa

orang ) dan bicara saat melakukan dua kegiatan
harian,beri pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan
kegiatan harian ( 2 kegiatan baru)
3. Masukan pada jadwal kegitan untuk latihan
berkenalan 4-5 orang.
V. Daftar Pustaka

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
Fitria, dkk. 2020. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan LP dan SP Tindakan Keperawatan. Jakarta :
Salemba Medika.
Sutejo. 2018. Keperawatan Jiwa : Konsep dan Praktik Asuhan Keperawatan Kesehayan Jiwa.
Yogyakarta : Pustaka Baru Press.
Tim Diklat Keperawatan Jiwa. 2019. Praktik Keperawatan Jiwa. Bandarlampung : Gemilanng Publisher
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIAPOLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG
PROGRAMSTUDI STR
KEPERAWATANTANJUNGKARANG
BandarLampung
[Link].1HajimenaBandarLampung

I. Kasus (Masalah Utama)

Harga Diri Rendah
Harga diri (self esteem) adalah salah satu komponen dari konsep diri. Harga diri
merupakan penilaian pribadi berdasarkan seberapa baik perilaku sesuai dengan ideal diri
(Stuart, 2009). Penentuan harga diri seseorang diperoleh dari diri sendiri dan orang lain
(dicintai, dihormati, dan dihargai) yang timbul sejak kecil dan berkembang sesuai dengan
meningkatnya usia. Menurut Depkes RI (2000), individu cenderung menilai dirinya negatif
merasa lebih rendah dari orang lain. Penilaian negatif dan perasaan rendah diri dapat
mempengaruhi perasaan yang dapat menambah rasa takut, tidak sanggup mendapat
kritik/serangan dan dapat mempengaruhi kesehatan fisik. Harga diri rendah merupakan
perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal
mencapai keinginan. (Keliat, 2010).

Menurut SDKI (2016), harga diri rendah diklasifikasikan menjadi harga diri
rendah kronis dan harga diri rendah situasional. Harga diri rendah kronis adalah
evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien tidak berarti,
tidak berharga, tidak berdaya yang berlangsung dalam waktu lama dan terus-menerus
(SDKI, 2016).Sedangkan harga diri rendah situasional adalah evaluasi atau perasaan
terhadap diri sendiri atau kemampuan klien sebagai respon terhadap situasi saat ini
(SDKI, 2016).

1. Komponen Konsep Diri

Konsep diri didefinisikan sebagai semua pikiran, keyakinan dan kepercayaan

yang merupakan pengetahuan individu tentang dirinya dan memengaruhi
hubungan denganorang lain. Konsep diri tidak terbentuk waktu lahir, tetapi
dipelajari sebagai hasil pengalaman unik seseorang dalam dirinya sendiri,
 dengan orang terdekat, dan dengan realitas dunia. Menurut Stuart (2009)
konsep diri terdiri terdiri atas komponen-komponen berikut ini.
a. Citra tubuh
Kumpulan sikap individu yang disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya.
Termasuk persepsi serta perasaan masa lalu dan sekarang tentang ukuran, fungsi,
penampilan, dan potensi. Citra tubuh dimodifikasi secara berkesinambungan
denganpersepsi dan pengalaman baru
b. Ideal diri Persepsi individu tentang bagaimana dia seharusnya berperilaku
terhadapstandar, aspirasi, tujuan atau nilai personal tertentu.
c. Harga diri Penilaian individu tentang nilai personal yang diperoleh dengan
menganalisis seberapa sesuai perilaku dirinya dengan ideal diri. Harga diri yang
tinggi adalah perasaan yang berasal dari penerimaan diri sendiri tanpa syarat,
walaupun melakukan kesalahan, kekalahan dan kegagalan, tetap merasa sebagai
seorang yang penting dan berharga.
d. Performa peran Serangkaian pola perilaku yang diharapkan oleh lingkungan
sosial berhubungan dengan fungsi individu di berbagai kelompok sosial. Peran
yang ditetapkan adalah peran yang dijalani dan seseorang tidak mempunyai
pilihan. Peranyang di ambil adalah peran yang terpilih atau dipilih oleh individu
e. Identitas pribadi Prinsip pengorganisasian kepribadian yang bertanggung jawab
terhadap kesatuan, kesinambungan, konsistensi, dan keunikan individu. Prinsip
tersebutsama artinya dengan otonomi dan mencakupnpersepsi seksualitas seseorang.
Pembentukan identitas dimulai pada masa bayi dan teus berlanjut sepanjang
kehidupan,tetapi merupakan tugas utama pada masa remaja.

2. Rentang Respon

Respon Adaftif Respon Maladaptif

Aktualisasi diri konsep diri positif Harga diri rendah keracunan identitas depersonalisasi

a. Aktualisasi diri pernyataan tentang konsep diri dengan yang positif dengan
latarbelakang pengalaman sukses.
b. Konsep diri positif Pasien mempunyai pengalaman yang positif dalam
perwujudandirinya, dapat mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan secara
jujur dalam menilai asuatu masalah sesuai dengan norma norma sosial dan
kebudayaan suatu tempat jika menyimpang ini merupakan respon adaptif.
c. Harga diri rendah transisi antara adaptif dan mal adaftip,sehingga individu
cenderungberfikir k arah negative.
d. Kerancuan identitas Kegagalan individu mengintegrasikan aspek-aspek masa
kanak- kanak ke dalam kematangan aspek psikologis, kepribadian pada masa
dewasa secaraharmonis.
e. Depersonalisasi Keracunan Identitas Pernyataan tentang konsep diri dengan
yangpositif dengan latar belakang pengalaman [Link] antara adaptif
dan mal adaptif, sehingga individu cenderung berfikir ke arah negatif.

II. Proses Terjadinya Masalah

1. Faktor Predisposisi
a. Faktor biologis Biologis,

Berdasarkan biologis dapat dilihat sebagai suatu keadaan atau faktor resiko
yang dapat mempengaruhi peran manusia dalam menghadapi stresor.
Adapun yangtermasuk dalam faktor biologis adalah :

1) Neuroanatomi

Struktur otak yang mungkin mengalami gangguan pada pasien depresi

dan skizofrenia sehingga pasien mengalami masalah harga diri rendah
kronis.

2) .Neurotransmiter

Selain gangguan pada struktur otak, apabila dilakukan pemeriksaan lebih

lanjut dengan alat-alat tertentu kemungkinan akan ditemukan
 ketidakseimbanganneurotransmitter di otak. Neurotransmiter adalah kimiawi
otak yang ditransmisikan oleh satu neuron ke neuron lain (Stuart & Larala,
2005). Neurotransmiter sangan berhubungan dengan depresi adalah
norepinefrin, dopamin, serotonin.

b. Faktor Psikologis
Harga diri rendah sangat berhubungan dengan pola asuh dan kemampuan
individu menjalankan peran dan fungsi. Jika lingkungan tidak memberikan dukungan
positif atau justru menyalahkan individu dan terjadi terus-menerus akan
mengakibatkan individu mengalami harga diri rendah. Hal-hal yang dapat
mengakibatkan individu mengalami harga diri rendah meliputi penolakan orang tua,
harapan orang tua yang tidak realistis, orang tua yang tidak percaya pada anak,
tekananteman sebaya, kurang mempunyai tanggung jawab personal, ketergantungan
pada orang lain dan ideal diri yang tidak realistik. (Stuart & Sundeen, 2009).
c. Faktor sosial dan kultural
Secara sosial status ekonomi sangat mempengaruhi proses terjadinya harga
diri rendah. Dimana tempat tumbuh kembang yaitu keluarga, lembaga pendidikan,
dan lingkungan masyarakat. Kondisi sosial di masing-masing tempat akan
berinteraksi satu dengan yang lainnya dan mempengaruhi tumbuh [Link]
masalah sosial yang dapat menimbulkan harga diri rendah antara lain kemiskinan,
tempat tinggal daerah kumuh, rawan kriminalitas. Dimana menurut Hawari (2001)
rasa tidak aman dan tidak terlindung membuat jiwa seseorang tertekan.

2. Faktor Presipitasi

a. Trauma: penganiayaan seksual dan psikologis atau menyaksikan peristiwa yang

mengancam kehidupan.
b. Ketegangan peran: berhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dan
individu mengalaminya sebagai frustasi
1) Transisi peran perkembangan: perubahan normatif yang berkaitan dengan
pertumbuhan.
2) Transisi peran situasi: terjadi dengan bertambah atau berkurangnya anggota
keluarga melalui kelahiran atau kematian.
 3) Transisi peran sehat-sakit: dapat dicetuskan oleh kehilangan bagian tubuh,
perubahan ukuran, bentuk, penampilan atau fungsi tubuh; perubahan fisik
yang berhubungan dengan tumbuh kembang normal; prosedur medis dan
keperawatan.

Menurut Ftria (2009), Faktor presipitasi dari harga diri rendah yaitu: Hilangnya
sebgaian anggota tubuh, Berubahnya penampilan atau bentuk tubuh, mengalami
kegagalan, dan menurunnya produktivitas.

3. Tanda dan Gejala

Merupakan perilaku yang telah dipertahankan dalam waktu yang lama atau
kronik yang meliputi ungkapan negatif tentang diri sendiri dalam waktu lama
dan terus menerus. Perilaku yang ditampilkan berupa sikap malu/minder/rasa
bersalah, kontak mata kurang/tidak ada, selalu mengatakan
ketidakmampuan/kesulitan untuk mencoba sesuatu, bergantung pada orang lain,
tidak asertif, pasif dan hipoaktif. Perilaku lain yang juga sering muncul seperti:
mengkritik diri sendiri dan/atau orang lain, gangguan dalam berhubungan, rasa
diri penting berlebihan, mudah tersinggung atau marah yang berlebihan,
ketegangan peran yang dirasakan, pandangan hidup yang pesimis, khawatir,
bimbang dan ragu-ragu, menolak umpanbalik positif dan membesarkan umpan
balik negatif mengenai dirinya serta ada juga yang menyalahgunakan zat.
Menurut Westermeyer (2006), empat area gejala umum yang menunjukkan
masalah harga diri rendah adalah:

a. Fisik
Respon fisiologis tersebut merupakan tanggapan dari fisik seseorang yang
dirasakan dan mempengaruhi fungsi tubuh. Tanda dan gejala dari respon
fisiologi terhadap penurunan harga diri antara lain penurunan energi, lemah,
agitasi, penurunan libido, insomnia/hipersomnia, penurunan/peningkatan
nafsu makan, anoreksia, sakit kepala(Westermeyer, 2006; Stuart & Sundeen,
2005). Kondisi ini akan menunjukkan perilaku yang maladaptif pada pasien
dimana pasien akan malas beraktivitas, lebih banyak tidur sehingga kurang
berinteraksi dengan orang lain.
b. Kognitif
Menurut Stuart and Laraia (2005) kognitif adalah tindakan atau proses
dari [Link] ini diperlukan dan memungkinkan mengetahui
kondisi otak untuk proses informasi dalam hal ketelitian, penyimpanan dan
keterangan.

Seseorang dengan skizoprenia sering kali tidak sanggup untuk

menghasilkan logika berfikir mengungkapkan kalimat yang kompleks dan
yang berhubungan karena neurotransmitter dalam memproses sistem
informasi otak mengalami kelainan fungsi.. Proses informasi memerlukan
pengorganisasian dari input sensori dengan proses otak untuk respon
perilaku. Input sensori dari kedua perasaan internal dan eksternal menyaring
kesesuaian untuk perhatian seseorang, kemampuan untuk mengingat, belajar,
diskriminasi, menafsirkan dan pengorganisasian informasi. Terjadinya
penurunan kemampuan kognitif menurut Laeckenote (1996) adalah karena
faktor neuroanatomic, psikologis, lingkungan dan faktor lain dan kejadian.
Kognitif yangsering muncul pada pasien dengan masalah harga diri rendah
(Stuart & Laraia, 2005; Boyd & Nihart, 1998) adalah:
1) Bingung
Kebingungan adalah kumpulan perilaku termasuk tidak adanya
perhatian dan pelupa, perubahan perilaku seperti agresif, bimbang,
delusi (efek dari perilaku) dan ketidakmampuan atau kegagalan dalam
kegiatan sehari hari (defisit perilaku) (Mehta, Yaffe, and Covinsky,
2002 dalam Stuart & Laraia, 2005). Biasanya kebingungan tidak
spesifik digunakan untuk istilah apatis (tidak menghiraukan), menarik
diri atau pasien tidak [Link] kategori pasien menyatakan
kebingungan merupakan masalah pasien, seperti pasien dengan masalah
komunikasi (menelan pembicaraan, ketidakmampuan mengekspresikan
pembicaraan) pasien yangmenolak nilai personal orang lain, pasien yang
sedih, pasien yang tidak sehat. Kondisi ini penting untuk perawat secara
spesifik ketika berhubungan dengan pasien yang mengalami
 kebingungan
2) Kurang memori
Dalam jangka waktu panjang/pendek Memori meliputi kemampuan
untuk mengingat atau meniru terhadap pelajaran atau pengalaman.
Kerusakan memori merupakan ciri-ciri dari beberapa kekacauan kognitif
dan demensia khusus (Boyd &Nihart, 1998)., Kerusakan memori
menurut Mohr, 2006 adalah ketidakmampuan untuk mempelajari
informasi baru (memori jangka pendek) dan ketidakmampuan mengingat
3) Kurangnya perhatian
Perhatian merupakan proses mental yang komplek yang meliputi
konsentrasi seseorang terhadap aktivitas yang dilakukan (Boyd &
Nihart, 1998). Menurut Stuartdan Laraia, 2005 perhatian adalah
kemampuan untuk menfokuskan kegiatan pada satu aktivitas dan sikap
konsentrasi secara terus [Link] perhatian menurut Stuart
dan Laraia, 2005 adalah kerusakan dalam kemampuan menunjukkan
perhatian, mengamati, menfokuskan.
4) Merasa putus asa
Keputusasaan merupakan kondisi subjektif dimana individu melihat
tidak adanya atau terbatasnya alternatif pribadi yang tersedia dan
ketidakmampuan untuk memobilisai energi untuk kepentingan sendiri.
Seseorang yang mengalami keputusasaan dapat disebabkan karena
tertinggal dari orang lain, stress berkepanjangan, kegagalan dan
pembatasan aktivitas. Karakteristik yang terlihat padapasien dengan
putus asa adalah: miskin bicara, suka mengeluh, kontak mata buruk,
nafsu makan

5) Merasa tidak berdaya

Ketidak berdayaan merupakan persepsi tingkah laku seseorang, tidak
akan mempengaruhi hasil, atau kurangnya kontrol selama situasi tetap
atau kejadian yangmendadak. Ketidakberdayaan seseorang dapat terlihat
dari gejala : ekspresi tidak menentu dan ragu ragu, pasif, tidak ada
 berpartisipasi, ketergantungan pada orang lain, tidak mampu
mengekspresikan perasaan yang benar dan tidak mampu mencari
informasi selama perawatan.
6) Merasa tidah berharga/berguna
Keyakinan seseorang terhadap kasih kemampuan, perasaan diterima,
dan sayang,diperlukan bagi orang lain dan merasa berguna dari
perasaan perhatian dan respon yang ditunjukkan orang lain( Boyd )
c. Perilaku
Perilaku adalah respons individu terhadap stimulus baik yang berasal
dari luar maupun dari dalam dirinya (Matra, 1997). Menurut Notoadmodjo,
(2010) perilaku adalah suatu kegiatan atau aktivitas manusia, baik yang dapat
diamati langsung, maupun yang tidak dapat diamati oleh pihak [Link]
pasien dengan masalah harga dirirendah perilaku yang
1) Kurang aktivitas dan menurunnya aktifitas yang ditampilkan maladaptif
seperti:menyenangka Aktifitas sehari-hari adalah keterampilan yang
penting untukkehidupan sendiri, seperti pekerjaan rumah tangga, belanja,
menyiapkan makanan,mengelola uang dan kebersihan diri. Tujuan utama
dari rehabilitasi psikososial adalah untuk membantu individu untuk
mengembangkan kemandirian keterampilan hidup (Stuart &Laraia, 2005).
2) Menarik diri Menurut Keliat dkk, (2010) menarik diri merupakan suatu
keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan atau bahkan
sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain di sekitarnya.
Pasien mungkin merasa ditolak, tidak diterima, kesepian, dan tidak
mampu membina hubungan yang berarti dengan orang lain. Karakteristik
seseorang yang menarik diri adalah perasaan kesepian atau ditolak oleh
orang lain, merasa tidak aman berada denganorang lain, merasa hubungan
yang tidak berarti dengan orang lain, merasa bosan dan lambat
menghabiskan waktu, tidak mampu berkonsentrasi dan membuat
keputusan, merasa tidak berguna dan tidak yakin dapat melangsungkan
hidup.
 3) Kurang sosialisasi kurang keterampilan bersosialisasi Stuart dan Laraia
(2005) menjelaskan bahwa sosialisasi adalah kemampuan seseorang
untuk lebih kooperatif dan salling ketergantungan dengan orang lain.
Kondisi in dipengaruhi oleh fungsi otak karena masalah dengan orang lain
kita harus memahami konsekwensi hubungan dari respon neurobiologik
yang maladaptif. Masalan sosialsering menjadi sumber utama perhatian
dari keluarga dan pemberi pelayanan kesehatan karena efek nyata dari
penyakit yang sering menonjol dari gejala yang berhubungan dengan
kognitif dan persepsi.
4) Merusak diri (menciderai diri)/ risiko bunuh diri. Menciderai diri yaitu
aniaya diri,agresif yang diarahkan pada diri sendiri, cedera yang
membebani diri dan mutilasidiri. Bentuk umum perilaku menciderai diri
yaitu melukai dan membakar kulit, membenturkan kepala atau anggota
tubuh, melukai tubuhnya sedikit demi sedikit dan atau menggigit jarinya.

d. Afek

Afek merupakan sifat emosional yang nyata (Stuart & Laraia, 2005)
Gambaran emosiyang sering kita temui pada pasien harga diri rendah
(Stuart & Laraia, 2005; Westermeyer, 2006) adalah kemarahan, kecemasan,
rasa kesal, murung, ketidakberdayaan, keputusasaan, kesepian dan
kesedihan, merasa berdosa, dan kurang motivasi.

4. Penilaian terhadap stressor

Penilaian terhadap stressor meliputi respon kognitif, efektif, fisiologis,
perilaku, dan respon [Link] adalah dihubungkan dengan evaluasi
terhadap pentingnya suatukejadian yang berhubungan dengan kondisi sehat.
• Respon kognitif merupakan bagian kritis dari model ini. Faktor kognitif
memainkan peran sentral dalam adaptif. Mencatata kejadian yang menekan
memilih pola koping yang digunakan, serta emosional, fisiologis, perilaku, dan
reaksi social seseorang.
 • Respon afektif merupakan membangun perasaan penilaian terhadap stressor
respon afektif utama adalah reaksi tidak spesifik atau umumnya reaksi
kecemasan yang diekspresikan dalam bentuk emosi.
• Respon fisiologi merefleksikan interaksi beberapa neurin dokrin yang meliputi
hormon adrenokortikotropik, insulin,fasopresin, oksitosin, epineprin, dan
neurotransmitter.
• Respon perilaku merupakan hasil dari emosional dan fisiologis.

5. Sumber Koping

Semua orang, tanpa memperhatikan gangguan perilakunya mempunyai

beberapa bidang kelebihan personal yang meliputi :
a. Aktivtas olahraga dan aktivitas di luar rumah
b. Hobi dengan kerajinan tangan
c. Seni yang ekspresif
d. Kesehatan dan perawatan diri
e. Pendidikan dan pelatihan
f. Pekerja,vokasi atau polisi
g. Bakat tertentu
h. Kecemasan
i. Imajinasi dan kreativitas
j. Hubungan interpersonal

6. Mekanisme Koping

Mekamisme koping termasuk pertahankan koping jangka pendek atau jangka

panjang srta penggunann mechanism pertahankan ego untuk melindungindiri
sendiri dalam menghadapi persepsi diri yang [Link] jangka
pendek mencakup :
a. Aktivitas yang memberikan pelarian sementara dari krisis identitas diri
(misal:konser musik, bekerja keras, menonton televisi secara obsesif)
b. Aktivitas yang memberikan identitas pengganti sementara (misal: ikut serta
dalamklub sosial, agama, politik,kelompok, gerakan atau geng)
 c. Aktivitas sementara yang menguatkan atau meningkatkan perasaan diri yang
tidakmenentu (misal: olahraga yang kompetitif, prestasi akademik, kontes
untuk mendapatkan popularitas)

Pertahanan jangka panjang mencakup:

a. Penutupan identitas adopsi identitas prematur yang diinginkan oleh orang

terdekattanpa memperhatikan keinginan, aspirasi atau potensi diri
individu.
b. Identitas negative asumsi identitas yang tidak sesuai dengan nilai dan
harapan yangditerima masyarakat.

Mekanisme pertahanan ego termasuk penggunaan fantasi, disosiasi, isolasi,

proyeksi,pengalihan (displacement), splitting, berbalik marah terhadap diri sendiri
dan amuk.

A. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

 NO DATA MASALAH
1. Subjektif Harga Diri Rendah (D.0087)

1. Berbicara pelan dan lirih

2. Menolak berinteraksi dengan orang lain
3. Berjalan menunduk
4. Postur tubuh menunduk

objektif
1. sulit berkonsentrasi

2. Subjektif Isolasi Sosial (D.0121)

1. Merasa ingin sendirian

2. Merasa tidak aman di tempat umum

Objektif

1. Menarik diri
2. Tidak berminat/menolak berinteraksi
dengan orang lain atau lingkungan

3. Subjektif Koping Tidak Efektif (D.0096)

1. Mengungkapkan tidak mampu mengatasi

masalah

Objektif

1. Tidak mampu memenuhi peran yang

diharapkan (sesuai usia)
2. Menggunakan mekanisme koping yang
tidak sesuai

[Link] Masalah
 Isolasi Sosial Efek

Gangguan Konsep Diri

Harga Diri Rendah Core Problem

Koping Tidak Efektif Causa

III. Diagnosa Keperawatan

1. Harga Diri Rendah
2. Isolasi Sosial
3. Koping Tidak Efektif

IV . Intervensi Keperawatan
 Dx. Tujuan Intervensi
Keperawatan
Harga Diri Harga Diri (L.09069) Intervensi Utama
Rendah Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Perilaku
(D.0087) keperawatan ... × 24 jam ( I.12463)
diharapkan klien memiliki
kemampuan yang meningkat Observasi
dengan kriteria hasil:
• Identifikasi harapan untuk
- Penilaian diri positif
mengendalikan perilaku
meningkat
- Perasaan memiliki kelebihan Terapeutik
atau kemampuan positif
meningkat • Diskusikan tanggung jawab
- penerimaan penilaian positif terhadap perilaku
terhadap diri sendiri • Jadwalkan kegiatan terstruktur
meningkat • Ciptakan dan pertahankan
- minat mencoba hal baru lingkungan dan kegiatan
meningkat perawatan konsisten setiap
- berja;an menampakkan dinas
wajah meningkat • Tingkatkan aktivitas fisik
- postur tubuh menampakkan sesuai kemampuan
wajah meningkat • Batasi jumlah pengunjung
- konstetrasi meningkat • Bicara dengan nada rendah dan
- tidur meningkat tenang
- kontak mata meningkat • Lakukan kegiatan pengalihan
- percaya diri berbicara terhadap sumber agitasi
meningkat • Cegah perilaku pasif dan
- perasaan malu menurun agresif
- perasaan bersalah menurun • Beri penguatan positif terhadap
- perasaan tidak mampu keberhasilan mengendalikan
melakukan apapun perilaku
meningkat • Lakukan pengekangan fisik
sesuai indikasi
• Hindari bersikap menyudutkan
dan menghentikan pembicaraan
• Hindari sikap mengancam atau
berdebat
• Hindari berdebat atau menawar
batas perilaku yang telah
ditetapkan
Edukasi

• Informasikan keluarga bahwa

keluarga sebagai dasar
pembentukan kognitif
2. Meningkatkan Hrga Diri
(SAK)
SP1: 1. Identifikasi
kemampuan melakukan
kegiatan dan aspek positif
pasien (buat daftar kegiatan),
2. Bantu pasien menilai
kegiatan yang dapat dilakukan
saat ini (pilih daftar kegiatan) :
buat daftar kegiatan yang
dapat dilakukan saat ini : 3.
Bantu pasien memilih salah
satu kegiatan yang dapat
dilakukan saat ini untuk
dilatih, 4. Latih kegiatan yang
dipilih (alat dan cara
melakukannya), 5. Masukkan
pada jadwal kegaitan untuk
latihan dua kali per hari
SP2: 1. Evaluasi kegiatan
pertama yang telah dilatih dan
berikan pujian; 2. Bantu
pasien memilih kegiatan
kedua yang akan dilatih; 3.
Latih kegiatan kedua kedua
(alat dan cara); 4. Masukkan
pada jadual kegiatan untuk
latihan: dua kegiatan masing2
dua kali per hari.
SP3: 1. Evaluasi kegiatan
pertama dan kedua yang telah
dilatih dan berikan pujian 2.
Bantu pasien memilih
kegiatan ketiga yang akan
dilatih; 3. Latih kegiatan
ketiga (alat dan cara); 4.
Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan: tiga
kegiatan, masing-masing dua
kali per hari.
SP4: 1. Evaluasi kegiatan
pertama, kedua, dan ketiga
yang telah dilatih dan berikan
pujian; 2. Bantu pasien
memilih kegiatan keempat
yang akan dilatih 3. Latih
 kegiatan keempat (alat dan
cara); 4. Masukkan pada
jadual kegiatan untuk latihan:
empat kegiatan masing-
masing dua kali per hari

Isolasi Sosial Keterlibatan Sosial (L.13116) Promosi Sosialisasi (I.13498)

(D.0121) Setelah dilakukan tindakan
Observasi
keperawatan ... × 24 jam
diharapkan keterlibatan sosial
• Identifikasi kemampuan
klien meningkat dengan kriteria
melakukan interaksi dengan
hasil:
orang lain
- minat interaksi meningkat
• Identifikasi hambatan
- verbalisasi tujuan yang jelas melakukan interaksi dengan
meningkat
orang lain
- minat terhadap aktivitas
meningkat Terapi
- verbalisasi sosial menurun
- verbalisasi ketidakamanan di • Motivasi meningkatkan
tempat umum menurun keterlibatan dalam suatu
- perilaku menarik diri hubungan
menurun • Motivasi kesabaran dalam
- afek murung/sedih menurun mengembangkan suatu
- kontak mata meningkat hubungan
• Motivasi berpartisipasi dalam
aktivitas baru dan kegiatan
kelompok
• Motivasi berinteraksi di luar
lingkungan (mis: jalan-jalan, ke
toko buku)
• Diskusikan kekuatan dan
keterbatasan dalam
berkomunikasi dengan orang
lain
• Diskusikan perencanaan
kegiatan di masa depan
• Berikan umpan balik positif
dalam perawatan diri
• Berikan umpan balik positif
pada setiap peningkatan
kemampuan
Pendidikan

• Anjurkan berinteraksi dengan

orang lain secara bertahap
 • Anjurkan serta ikut kegiatan
sosial dan kemasyarakatan
• Anjurkan berbagi pengalaman
dengan orang lain
• Anjurkan meningkatkan
kejujuran diri dan menghormati
hak orang lain
• Anjurkan penggunaan alat
bantu (mis: kacamata dan alat
bantu dengar)
• Anjurkan membuat kelompok
perencanaan kecil untuk
kegiatan khusus
• Latih bermain peran untuk
meningkatkan keterampilan
komunikasi
• Latih mengekspresikan
kemarahan dengan tepat

SAK
SP1: 1. Mengidentifikasi
penyebab isolasi sosial Latih cara
berkenalan dengan anggota
keluarga, 2. Masukan pada
jadwal kegiatan untuk laihan
berkenalan
SP2 :1. Evaluasi kegiatan
berkenalan ( berapa orang ) beri
pujian . 2. Latih cara berbicara
saat melakukan kegiatan harian
3. Masukan pada jadwal kegitan
untuk latihan berkenalan 2-3
orang.
SP3: 1. Evaluasi kegiatan
berkenalan ( berapa orang ) dan
bicara saat melakukan dua
kegiatan harian,beri pujian Latih
cara berbicara saat melakukan
kegiatan harian ( 2 kegiatan baru)
2. Masukan pada jadwal kegitan
untuk latihan berkenalan 4-5
orang.
Koping Tidak Status Koping (L.09086) Promosi Koping (I.09312)
Efektif (D.0096) Setelah dilakukan tindakan
Observasi
keperawatan ... × 24 jam
diharapkan status koping klien
membaik dengan kriteria hasil: • Identifikasi kegiatan jangka
- Kemampuan memenuhi pendek dan Panjang sesuai
peran sesuai usia meningkat tujuan
- Perilaku koping adaptif • Identifikasi kemampuan yang
meningkat dimiliki
- Verbalisasi kemampuan • Identifikasi pemahaman proses
mengatasi masalah penyakit
meningkat • Identifikasi dampak situasi
- Verabalisasi pengakuan terhadap peran dan hubungan
masalah meningkat • Identifikasi metode
- Verbalisasi kelemahan diri penyelesaian masalah
meningkat • Identifikasi kebutuhan dan
- Perilaku asertif meningkat keinginan terhadap dukungan
- Verbalisasi menyalahkan sosial
orang lain menurun
Terapeutik
- Verbalisasi rasionalisasi
kegagalan menurun • Diskusikan perubahan peran
- Hipersensitif terhadap kritik yang dialami
menurun • Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
• Diskusikan alasan mengkritik
diri sendiri
• Diskusikan untuk
mengklarifikasi
kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku sendiri
• Diskusikan konsekuensi tidak
menggunakan rasa bersalah dan
rasa malu
• Diskusikan risiko yang
menimbulkan bahaya pada diri
sendiri
• Fasilitasi dalam memperoleh
informasi yang dibutuhkan
• Berikan pilihan realistis
mengenai aspek-aspek tertentu
dalam perawatan
• Motivasi untuk menentukan
harapan yang realistis
• Tinjau Kembali kemampuan
dalam pengambilan keputusan
• Hindari mengambil keputusan
saat pasien berada dibawah
tekanan
• Motivasi terlibat dalam
kegiatan sosial
 Edukasi

• Anjurkan menjalin hubungan

yang memiliki kepentingan dan
tujuan sama
• Anjurkan penggunaan sumber
spiritual, jika perlu
• Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
• Anjurkan keluarga terlibat
• Anjurkan membuat tujuan yang
lebih spesifik
• Ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
• Latih penggunaan Teknik
relaksasi
• Latih keterampilan sosial,
sesuai kebutuhan
• Latih mengembangkan
penilaian obyektif

SAK
SP1: 1. membina hubungan
saling percaya. 2. membantu
pasien mengenal koping yang
tidak efektif. 3. menganjurkan
koping konstruktif: bicara
terbuka dengan orang lain. 4.
masukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian
SP2: 1. mengevaluasi
pelaksaaan jadwal kegiatan
harian. 2. mengajarkan koping
konstruktif : melakukan
kegiatan . 3. masukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian
SP3: 1. mengevaluasi
pelaksanaan jadwal kegiatan
harian. 2. Mengajarkan koping
konstruktif: latihan
fisik/olahraga. 3. Masukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian
V. Sumber Rujukan
Panduan bimbingan pratikum keperawatan jiwa
PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definsi dan Indikator
Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Luaran Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil, Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI.
Satrio, Rika Damayanti, Ardinata. 2015. Buku ajar keperawatan jiwa. Lampung:
LP2M IAIN Raden Intan Lampung.
Balitbang Depkes, (2008), Kebijakan dan Strategi Pembangunan Kesehatan Jiwa,
Departemen Kesehatan RI, Jakarta. Hawari, D. (2007). Pendekatan Holistik
pada
Gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta: FK-UI
[Link]
harga+diri+rendah&hl=id&newbks=1&newbks_redir=0&source=gb_mobile_searc
h&ovdme=1&sa=X&ved=2ahUKEwjvsIXgoa37AhXeSmwGHZJnCY8Q6wF6BAgBE
AU#v=onepage&q=pengertian%20harga%20diri%20rendah&f=false
Modul keperawatan jiwa [Link] sdm kesehatan
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES
KEMENKES TANJUNGKARANG
PROGRAMSTUDI STR KEPERAWATANTANJUNGKARANG
BandarLampung
[Link].1HajimenaBandarLamung

I. Kasus (Masalah Utama)

Waham
1. Definisi
Waham adalah suatu kepercayaan yang salah yang menetap yang tidak sesuai dengan fakta dan tidak
bisa dikoreksi (Menkes, 2015). Waham adalah keyakinan pasien yang tidak sesuai dengan kenyataan
yang tetap dipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal
dari pemikiran pasien yang sudah kehilangan kontrol. (Fauziah & Kesumawati, 2021).

Myers, dkk. (2017) menyatakan bahwa waham adalah keyakinan atau persepsi palsu yang tetap tidak
dapat diubah meskipun ada bukti yang membantahnya. Gangguan proses pikir waham mengacu pada
suatu kondisi seseorang yang menampilkan satu atau lebih khayalan ganjil selama paling sedikit satu
bulan. Waham merupakan suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat atau terus
menerus, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Klien meyakini bahwa dirinya adalah seperti apa yang
ada di dalam isi pikirannya (Sutejo, 2017)

Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat atau Terus menerus, tapi
tidak sesuai dengan kenyataan. Waham adalah termasuk gangguan isi pikiran. Pasien meyakini bahwa
dirinya adalah seperti apa yang ada di dalam isi pikirannya. Waham sering ditemui pada gangguan jiwa
berat dan beberapa bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada penderita skizofrenia waham
adalah suatu keyakinan yang salah dan menetap, tidak berdasarkan [Link] atau waham
merupakan keyakinan yang tidak sesuai dengan realita (Manurung & Pardede,2022)

2. Klasifikasi Waham
Menurut Iyus & Sutini (2016)
a. Waham kebesaran
Meyakini bahwa ia memiliki suatu kebesaran atau kekuasaan khusus. Keyakinan diucapkan secara
berulan-ulang, tetapi tidak sesuai dengan realita.
b. Waham persekusi
Meyakini bahwa ada seseorang atau suatu kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai
dirinya, diucapkan beulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
c. Waham agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang kali namun tidak
sesuai dengan kenyataan.
d. Waham somatik
Meyakini bahwa tubuh klien atau bagian tubuhnya terganggu, diucapkan berulang kali namun tidak
sesuai dengan kenyataan. e. Waham nihilistik Mayakini bahwa dirinya sudah tidak ada didunia atau
sudah meninggal, diucapkan berulang kali namun tidak sesuai dengan kenyataan.

3. Fase-Fase Waham
Menurut Sutejo, 2017 proses terjadinya waham melibatkan fase-fase berikut ini :
a. Fase kurangnya kebutuhan manusia (Lack of human need)
 Waham dimulai dengan terbatasnya kebutuhan fisik maupun psikis klien. Secara fisik, klien dengan
gangguan waham memiliki keterbatasan status sosial dan ekonomi. Keinginan klien yang biasanya
sangat miskin dan menderita untuk memenuhi kebutuhan hidupnya, mendorong untuk melakukan
kompensasi (pencarian kepuasan dalam suatu bidang tertentu) yang salah. Selain klien dengan
keterbatasan ekonomi, gangguan waham ini juga dapat terjadi pada klien yang cukup secara finansial,
tetapi memiliki kesenjangan antara realita (reality) dan ideal diri (selfideal) yang sangat tinggi.
Waham terjadi karena klien merasa bahwa pengakuan atas keeksisan atau kehadiran adalah suatu hal
yang sangat penting. Gangguan ini juga terjadi akibat minimnya penghargaan saat tumbuh kembang
(life span history)
b. Fase kurangnya kepercayaan diri (Lack of self esteem)
Ketiadaan pengakuan dari lingkungan, tingginya kesenjangan antara ideal diri dan realita, dan
kebutuhan yang tak terpenuhi sesuai dengan standar lingkungan membuat seseorang merasa
menderita, malu, dan merasa tidak berharga.
c. Fase kendali internal dan eksternal (Control internal and external)
Bagi klien dengan gangguan waham, menghadapi kenyataan adalah suatau hal yang sulit. Klien
mencoba berfikir secara logis bahwa apa yang diyakini dan apa yang dikatakannya adalah suatu
kebohongan yang dilakukan untuk menutupi kekurangan. Kekurangan itu seperti ketidakcukupan
materi, kebutuhan akan pengakuan dan penerimaan, merupakan suatu yang belum terpenuhi secara
optimal sejak kecil. Oleh karena itu, kebutuhan akan pengakuan dan penerimaan di lingkungan
tersebut menjadi prioritas utama dan mendominasi dalam hidupnya. Disisi lain, lingkungan sekitar
menjadi pendengar pasif dan kurang memberikan koreksi secara memadai klien dengan alasan
toleransi dan menjaga perasaan.
d. Fase dukungan lingkungan (Environment support)
Kepercayaan beberapa orang dalam lingkungan terhadap klien membuat klien merasa didukung.
Lama kelamaan, perkataan yang terus menerus diulang oleh orang di lingkungannya tersebut
membuat klien kehilangan kendali diri dan mengakibatkan tidak berfungsinya norma (super ego) yang
ditandai dengan ketiadaan perasaan berdosa saat berbohong.
e. Fase kenyamanan (Comforting)
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya. Ia juga menganggap bahwa semua
orang sama, yaitu mereka akan mempercayai dan mendukungnya. Keyakinan ini sering disertai
dengan halusinasi dan terjadi ketika klien menyendiri dari lingkungannya. Pada tahap selanjutnya,
klien lebih sering meyendiri dan menghidari interaksi sosial (isolasi sosial).
f. Fase peningkatan (Improving)
Ketiadaan konfrontasi dan upaya-upaya koreksi dapat meningkatkan keyakinan yang salah pada klien.
Tema waham yang sering muncul adalah tema seputar pengalaman traumatik masa lalu atau
kebutuhan-kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang).

II . Proses Terjadinya Masalah

a. Faktor Predisposisi
1) Biologi
Faktor-faktor genetik yang pasti mungkin terlibat dalam perkembangan suatu kelainan ini adalah
mereka yang memiliki anggota keluarga dengan kelainan yang sama (orang tua, saudara kandung,
sanak saudara lain).
a) Hambatan perkembangan otak khususnya kortek prontal, temporal dan limbik.
b) Pertumbuhan dan perkembangan individu pada prenatal, perinatal, neonatus dan kanak-kanak.
2) Psikososial
 Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis dari klien. Sikap
atau keadaan yang dapat mempengaruhi seperti penolakan dan kekerasan.
3) Sosial budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi timbulnya waham seperti [Link]
sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan) serta kehidupan yang terisolasi dans tress yang
menumpuk.

b. Faktor Presipitasi
Karakteristik umum latar belakang termasuk riwayat penganiayaan fisik/emosional, perlakuan kekerasan
dari orang tua,tuntutan pendidikan yang perfeksionis, tekanan, isolasi, permusuhan, perasaan tidak
bergunaataupun tidak berdaya.
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta
abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk
secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.

2) Stress lingkungan

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan
terjadinya gangguan perilaku.

3) Sumber koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

c. Penilaian Terhadap Stressor

Koping yang berfokus pada emosi dan koping yang berfokus pada masalah Stuart and Laraia (2005),
Koping yang berfokus pada emosi merupakan koping yang dilakukan untuk mengatasi masalah dengan
berfokus pada emosi sebagai penghilang atau paling tidak mengendalikan tekanan. Koping yang berfokus
pada masalah merupakan upaya untuk mengurangi tekanan/stress dengan berfokus pada permasalahan
yang dihadapi secara langsung.
d. Sumber Koping
Ada beberapa sumber koping individu yang harus dikaji yang dapat berpengaruh terhadap
gangguan otak dan prilaku kekuatan dalam sumber koping dapat meliputi seperti : modal intelegensi
atau kreativitas yang tinggi. Orang tua harus secara aktif mendidik anak-anaknya, dewasa muda tentang
keterampilan koping karena mereka biasanya tidak hanya belajar dan pengamatan. Sumber keluarga
dapat berupa pengetahuan tentang penyakit, finansial yang cukup, ketersediaan waktu dan tenaga dan
kemampuan untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan. (Stuart and sudeent, 2005)
Koping individu dalam pelaksanaan tentu saja akan dipengaruhi atau bahkan ditentukan oleh
berbagai hal. Beberapa ahli menunjukkan ketertarikan untuk meneliti berbagai macam faktor yang dapat
mempengaruhi koping. Brehm & Kassin (1990) berpendapat bahwa koping dipengaruhi oleh:
a. Faktor-faktor internal seperti pikiran, perasaan, genetik, fisiologis, dan/atau tipe kepribadian.
b. Faktor-faktor eksternal seperti peristiwa-peristiwa atau fenomena alam yang terjadi dalam hidup

individu, konteks budaya dimana individu berada, dan/atau hubungan-hubungan sosial yang

dihadapinya.

Pervin & John (1997) menyebutkan bahwa salah satu faktor yang mempengaruhi individu dalam
melakukan koping adalah waham. Cara individu dengan kepribadian introver atau ekstrover misalnya,
jelas akan berbeda. Pada individu introver, dia akan lebih memfokuskan pada koping yang mendukung
 kepribadiannya yang lebih melihat ke dalam dirinya. Sedangkan individu yang ekstrover akan memilih
koping yang lebih banyak melihat atau melibatkan hal-hal di luar dirinya.

Menurut Sment, (1984) berpendapat bahwa ada banyak faktor yang mempengaruhi bagaimana
individu melakukan koping terhadap tekanan. Faktor-faktor tersebut adalah:
a. Kondisi individu yang bersangkutan, seperti berapa umurnya, apa jenis kelaminnya, bagaimana
temperamennya, faktor-faktor genetik yang didapat dari leluhurnya, tingkat intelegensi, tingkat atau
jenis pendidikan, suku asal, kebudayaan dimana ia tinggal/dibesarkan, status ekonomi, dan/atau
kondisi fisik secara umum.
b. Karakteristik kepribadian seperti tipe keribadian A atau B, individu yang optimis atau pesimis, dan
jenis-jenis /tipologi kepribadian lainnya.
c. Kondisi sosial kognitif seperti dukungan sosial, jaringan sosial, dan/atau kontrol pribadi atas diri
individu itu sendiri.
d. Hubungan yang terjadi antara individu tersebut dengan lingkunga sosial atau jaringan sosialnya,
dan/atau penyatuan diri masing-masing individu dalam sebuah kelompok pada masyarakat dimana
ia tinggal..

e. Mekanisme Koping
a) Regresi
Menghindari stress , kecemasan , dengan menampilkan perilaku kembali seperti perkembangan
pada anak.
b) Proyeksi
Keinginan yang tidak dapat di toleransi, mencurahkan emosi kepada orang lain karena kesalahan
yang di akui sendiri
c) Menarik diri
Reaksi yang di tampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun biologi.

III. Pohon Masalah dan Data yang Perlu Dikaji

A. Pohon Masalah
Proses terjadinya waham menurut Stuart dan Sundean:

Risiko Tinggi Perilaku Kekerasan Effect

Ganggusn Isi Pikir : Waham Core Problem

Isolasi Sosial Causa

Harga Diri Rendah Kronis

 B. Data yang Perlu Dikaji

NO DATA MASALAH
1. Waham (D.0105)
DS:

• Mengungkapkan isi waham

DO:

• Menunjukkan perilaku sesuai isi waham

• Isi pikir tidak sesuai realitas
• Isi pembicaraan sulit dimengerti

2. DS: Isolasi Sosial (D.0121)

1. Merasa ingin sendirian

2. Merasa tidak aman di tempat umum

DO:

1. Menarik diri
2. Tidak berminat/menolak berinteraksi dengan orang lain
atau lingkungan

3. DS: Harga Diri Rendah Kronis

• Menilai diri negatif (mis: tidak berguna, tidak tertolong) (D.0086)
• Merasa malu/bersalah
• Merasa tidak mampu melakukan apapun
• Meremehkan kemampuan mengatasi masalah kehilangan
• Merasa tidak memiliki kelebihan atau kemampuan positif
• Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri
• Menolak menilaian positif tentang diri sendiri

DO:

• Enggan mencoba hal baru

• Berjalan menunduk
• Postur tubuh menunduk

C. Diagnosa Keperawatan
1. Waham (D.0105)
2. Isolasi Sosial (D.0121)
3. Harga Diri Rendah Kronis (D.0086)

IV Intervensi Keperawatan
 Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi
Waham (D.0105) Status Orientasi (L.09090) Manajemen Waham (I.09295)
Setelah dilakukan tindakan
Observasi
keperawatan ... × 24 jam diharapkan
status orintasi klien membaik dengan
• Monitor waham yang isinya
kriteria hasil:
membahayakan diri sendiri,
- Verbalisasi waham menurun
orang lain, dan lingkungan
- Perilaku waham menurun • Monitor efek terapeutik dan efek
- Perilaku sesuai realita membaik samping obat
- Isi pikir sesuai realita membaik
- Pembicaraan membaik Terapeutik
- Menarik diri menurun
- Konsentrasi membaik • Bina hubungan interpersonal
- Proses pikir membaik saling percaya
- Khawatir menurun • Tunjukkan sikap tidak
- Curiga menurun menghakimi secara konsisten
- Tegang menurun • Diskusikan waham dengan
berfokus pada perasaan yang
mendasari waham (“Anda
terlihat seperti sedang merasa
ketakutan”)
• Hindari perdebatan tentang
keyakinan yang keliru, nyatakan
keraguan sesuai fakta
• Hindari memperkuat gagasan
waham
• Sediakan lingkungan aman dan
nyaman
• Berikan aktivitas rekreasi dan
pengalihan sesuai kebutuhan
• Lakukan intervensi pengontrolan
perilaku waham (Mis: limit
setting, pembatasan wilayah,
pengekangan fisik, atau seklusi)
Edukasi

• Anjurkan mengungkapkan dan

memvalidasi waham (uji realitas)
dengan orang yang dipercaya
(pemberi asuhan/keluarga)
• Anjurkan melakukan rutinitas
harian secara konsisten
• Latih manajemen stres
• Jelaskan tentang waham serta
penyakit terkait (mis: delirium,
skizofrenia, atau depresi), cara
mengatasi dan obat yang
diberikan
Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian obat,

sesuai indikasi

SAK

SP1:
1. Identifikasi tanda dan gejala
waham
2. Bantu orintasi realitas: panggil
nama, orintasi waktu, orang
dan tempat/lingkung an
3. Diskusikan kebutuhan pasien
yang tidak terpenuhi
4. Bantu pasien memenuhi
kebutuhan yang realistis
5. Masukan pada jadual kegiatan
pemenuhan
 kebutuhanIdentifikasi tanda
dan gejala waham
6. Bantu orintasi realitas: panggil
nama, orintasi waktu, orang
dan tempat/lingkung an
7. Diskusikan kebutuhan pasien
yang tidak terpenuhi
8. Bantu pasien memenuhi
kebutuhan yang realistis’
9. Masukan pada jadual
kegiatan pemenuhan
kebutuhan
SP2:
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien dan
berikan pujian
2. .Diskusikan kemampuan yang
dimiliki
3. Latih kemampuan yang
dipilih, berikan pujian
4. Masukkan pada jadual
pemenuhan kebutuhan dan
kegiatan yang telah dilatih
SP3:
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien, kegiatan
yang dilakukan pasien dan
berikan pujian
Jelaskan tentang obat yang
di minum (6 benar : jenis,
gua, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
dan tanyakan manfaat yang
dirasakan pasien
2. Masukkan pada jadual
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih dan
obat
SP4:
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien, kegiatan
yang telah di latih, dan minum
obat. Berikan pujian
2. Diskusikan kebutuhan lain dan
cara memenuhiny a
3. Diskusikan kemampuan yang
dimiliki dan memilih yang
akan dilatih. Kemudian latih
4. Masukkan pada jadual
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih,
minum obat
Isolasi Sosial (D.0121) Keterlibatan Sosial (L.13116) Promosi Sosialisasi (I.13498)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ... × 24 jam diharapkan Observasi
keterlibatan sosial klien meningkat
• Identifikasi kemampuan
dengan kriteria hasil:
melakukan interaksi dengan
- minat interaksi meningkat orang lain
- verbalisasi tujuan yang jelas
• Identifikasi hambatan melakukan
meningkat
interaksi dengan orang lain
- minat terhadap aktivitas
meningkat Tarapeutik
- verbalisasi sosial menurun
- verbalisasi ketidakamanan di • Motivasi meningkatkan
tempat umum menurun keterlibatan dalam suatu
- perilaku menarik diri menurun hubungan
- afek murung/sedih menurun • Motivasi kesabaran dalam
- kontak mata meningkat mengembangkan suatu hubungan
• Motivasi berpartisipasi dalam
aktivitas baru dan kegiatan
kelompok
 • Motivasi berinteraksi di luar
lingkungan (mis: jalan-jalan, ke
toko buku)
• Diskusikan kekuatan dan
keterbatasan dalam
berkomunikasi dengan orang lain
• Diskusikan perencanaan kegiatan
di masa depan
• Berikan umpan balik positif
dalam perawatan diri
• Berikan umpan balik positif pada
setiap peningkatan kemampuan
Evaluasi

• Anjurkan berinteraksi dengan

orang lain secara bertahap
• Anjurkan serta ikut kegiatan
sosial dan kemasyarakatan
• Anjurkan berbagi pengalaman
dengan orang lain
• Anjurkan meningkatkan
kejujuran diri dan menghormati
hak orang lain
• Anjurkan penggunaan alat bantu
(mis: kacamata dan alat bantu
dengar)
• Anjurkan membuat kelompok
perencanaan kecil untuk kegiatan
khusus
• Latih bermain peran untuk
meningkatkan keterampilan
komunikasi
• Latih mengekspresikan
kemarahan dengan tepat

SAK
SP1:
1. Mengidentifikasi penyebab
isolasi sosial Latih cara
berkenalan dengan anggota
keluarga,
2. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk laihan
berkenalan
SP2 :
1. Evaluasi kegiatan berkenalan (
berapa orang ) beri pujian .
2. Latih cara berbicara saat
melakukan kegiatan harian
3. Masukan pada jadwal kegitan
untuk latihan berkenalan 2-3
orang.
SP3:
1. Evaluasi kegiatan berkenalan
( berapa orang ) dan bicara
saat melakukan dua kegiatan
harian,beri pujian Latih cara
berbicara saat melakukan
kegiatan harian ( 2 kegiatan
baru)
2. Masukan pada jadwal kegitan
untuk latihan berkenalan 4-5
orang.
Harga Diri Rendah Harga Diri (L.09069) Promosi Harga Diri (I.09308)
Kronis (D.0086) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ... × 24 jam diharapkan Observasi
klien memiliki kemampuan yang
• Identifikasi budaya, agama, ras,
meningkat dengan kriteria hasil: jenis kelamin, dan usia terhadap
harga diri
- Penilaian diri positif meningkat • Monitor verbalisasi yang
- Perasaan memiliki kelebihan atau merendahkan diri sendiri
kemampuan positif meningkat • Monitor tingkat harga diri setiap
- Penerimaan penilaian positif waktu, sesuai kebutuhan
terhadap diri sendiri meningkat
Terapeutik
- Minat mencoba hal baru
meningkat • Motivasi terlibat dalam
- Berjalan menampakkan wajah verbalisasi positif untuk diri
meningkat sendiri
- Postur tubuh menampakkan • Motivasi menerima tantangan
wajah meningkat atau hal baru
- Perasaan malu menurun • Diskusikan pernyataan tentang
- Perasaan bersalah menurun harga diri
- Perasaan tidak mampu • Diskusikan kepercayaan terhadap
melakukan apapun menurun penilaian diri
- Meremehkan kemampuan • Diskusikan pengalaman yang
mengatasi masalah menurun meningkatkan harga diri
• Diskusikan persepsi negatif diri
• Diskusikan alasan mengkritik
diri atau rasa bersalah
• Diskusikan penetapan tujuan
realistis untuk mencapai harga
diri yang lebih tinggi
• Diskusikan Bersama keluarga
untuk menetapkan harapan dan
Batasan yang jelas
• Berikan umpan balik positif atas
peningkatan mencapai tujuan
• Fasilitasi lingkungan dan
aktivitas yang meningkatkan diri
Edukasi

• Jelaskan kepada keluarga

pentingnya dukungan dalam
perkembangan konsep positif diri
pasien
• Anjurkan mengidentifikasi
kekuatan yang dimiliki
• Anjurkan mempertahankan
kontak mata saat berkomunikasi
dengan orang lain
• Anjurkan membuka diri terhadap
kritik negatif
• Anjurkan mengevaluasi perilaku
• Ajarkan cara mengatasi bullying
• Latih peningkatan tanggung
jawab untuk diri sendiri
• Latih pernyataan/kemampuan
positif diri
• Latih cara berfikir dan
berperilaku positif
• Latih meningkatkan kepercayaan
pada kemampuan dalam
menangani situasi

SAK
SP1:
1. Identifikasi kemampuan
melakukan kegiatan dan aspek
positif pasien (buat daftar
kegiatan),
2. Bantu pasien menilai kegiatan
yang dapat dilakukan saat ini
(pilih daftar kegiatan) : buat
daftar kegiatan yang dapat
dilakukan saat ini :
 3. Bantu pasien memilih salah
satu kegiatan yang dapat
dilakukan saat ini untuk
dilatih,
4. Latih kegiatan yang dipilih
(alat dan cara melakukannya),
5. Masukkan pada jadwal
kegaitan untuk latihan dua kali
per hari
SP2:
1. Evaluasi kegiatan pertama yang
telah dilatih dan berikan pujian;
2. Bantu pasien memilih kegiatan
kedua yang akan dilatih;
3. Latih kegiatan kedua kedua
(alat dan cara);
4. . Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan: dua
kegiatan masing2 dua kali per
hari.
SP3:
1. Evaluasi kegiatan pertama dan
kedua yang telah dilatih dan
berikan pujian
2. . Bantu pasien memilih kegiatan
ketiga yang akan dilatih;
3. Latih kegiatan ketiga (alat dan
cara);
4. . Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan: tiga
kegiatan, masing-masing dua
kali per hari.
SP4:
1. Evaluasi kegiatan pertama,
kedua, dan ketiga yang telah
dilatih dan berikan pujian;
2. Bantu pasien memilih kegiatan
keempat yang akan dilatih
3. Latih kegiatan keempat (alat
dan cara);
4. Masukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan: empat kegiatan
masing-masing dua kali per hari
V. Daftar Pustaka

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan
III (Revisi). Jakarta: PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1
Cetakan II. Jakarta: PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1
Cetakan II. Jakarta: PPNI.
Hapsari, A. (2022). LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA
NY S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN WAHAM DI RUANG
SEMBODRO RSJ GRHASIA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA (Doctoral dissertation,
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta).
Fitrianingsih, F. (2022). LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY. P DENGAN GANGGUAN
PROSES PIKIR: WAHAM KEBESARAN DI WISMA SRIKANDI RSJ GRAHASIA DIY (Doctoral
dissertation, POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA).
Keliat, Budi Anna. 2006. Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa. Jakarta : FIK, Universitas
Indonesia
Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
Bandar Lampung
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Hajimena Bandar Lampung

LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI

I. Kasus (Masalah Utama)

Gangguan sensori Persepsi : Halusinasi

II. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian
Halusinasi adalah terjadinya penglihatan, suara, sentuhan, bau, maupun rasa
tanpa stimulus eksternal terhadap organ-organ indera (Fontaine, 2009).
Halusinasi merupakan suatu bentuk persepsi atau pengalaman indera dimana
tidak terdapat stimulasi terhadap reseptor-reseptornya, halusinasi merupakan
persepsi sensori yang salah yang mungkin meluputi salah satu dari kelima panca
indera (Towsend, 2009).
Halusinasi adalah distorsi persepsi palsu yang terjadi pada respo neurobiologis
yang maladaptif, klien mengalami distorsi sensori yang nyata dan meresponnya,
namun dalam halusinasi stimulus internal dan eksternal tidak dapat diidentifikasi
(Stuart, 2009).
Halusinasi merupakan perubahan dalam jumlah dan pola stimulus yang diterima
disertai dengan penurunan berlebih distorsi atau kerusakan respon beberapa
stimulus (NANDA-I 2009-2011).
Halusinasi merupakan suatu gejala gangguan jiwa dimana klien merasakan suatu
stimulus yang sebenarnya tidak ada. Klien mengalami perubahan sendiri persepsi;
merasakan sensasi palsu berupa suara, pengelihatan, pengecapan, perasaan, atau
penciuman. Salah satu manifestasi yang timbul adalah halusinasi tidak dapat
memenuhi kehidupannya sehari-hari. Halusinasi merupakan salah satu dari sekian
banyak bentuk pisikopatologi yang paling parah dan membingungkan.

1
2. Jenis Halusinasi
a. Halusinasi pendengaran
Menurut Stuart (2009), pada klien halusinasi dengar tanda dan gejala dapat di
karakteristik mendengar bunyi atau suara, paling sering dalam bentuk suara,
rentang suara dari suara sederhana atau suara yang jelas, suara tersebut
membicarakan tentang pasien, sampai percakapan yang komplet antara dua
orang atau lebih seperti orang yang berhalusinasi. Suara yang didengar dapat
berupa perintah yang memberitahu pasien untuk melakukan sesuatu, kadang-
kadang dapat membahayakan atau mencedera.
Halusinasi dengar merupakan gejala mayoritas yang sering dijumpai pada
pasien skizofrenia. Hasil penelitian Nayani dan David (1996, dalam Birchwood
2009) menunjukkan bahwa isi halusinasi pendengaran 84% berupa perintah
untuk melakukan sesuatu, 77% mengkritik individu, 70% menghina klien, 66%
mengancam, 61% membicarakan tentang orang lain, 53% mendebat klien, 48%
menyenagkan klien, 41% menanyakan sesuatu dan 40% menertawakan klien.
Halusinasi dengar harus menjadi fokus perhatian kita bersama karena halusinasi
dengar apabila tidak ditangani secara baik dapat menimbulkan resiko terhadap
keamanan diri klien sendiri, orang lain dan juga lingkungan sekitaran.
b. Halusinasi penciuman
Pada halusinasi penciuman isi halusinasi dapat berupa klien mencium aroma
atau bau tertentu seperti urine atau feces atau bau yang bersifat lebih umum atau
bau busuk atau bau yang tidak sedap (Cancro & Lehman, 2000 dalam Videbeck
2008).
c. Halusinasi penglihatan
Pada klien yang mengalami halusinasi penglihatan, isi dari halusinasi berupa
melihat bayangan yang sebenarnya tidak ada sama sekali, misalnya cahaya atau
orang yang telah meninggal atau mungkin sesuatu yang bentuknya menakutkan
(Cancro & Lehman, 2000 dalam Videbeck 2008).
d. Halusinasi pengecapan
Pada halusinasi pengecapan, isi halusinasi berupa klien mengecap rasa yang
tetap ada dalam mulut atau perasaan bahwa makanan terasa seperti sesuatu yang
lain. Rasa tersebut dapat berupa rasa logam atau pahit, dapat berupa rasa busuk,
tak sedap dan anyir seperti darah, urine dan feces (Stuart & Laraia, 2005; Stuart,
2009).
2
e. Halusinasi perabaan
Isi halusinasi perabaan adalah klien merasakan sensasi seperti aliran listrik
yang menjalar ke seluruh tubuh atau binatang kecil yang merayap di kulit
(Cancro & Lehman, 2000 dalam Videbeck, 2008).
f. Halusinasi Chenesthetik
Halusinasi chenesthetik klien akan merasa fungsi tubuh seperti darah
berdenyut melalui vena dan arteri, mencerna makanan atau bentuk urin
(Videbeck, 2008; Stuart, 2009)
g. Halusinasi Kinesteteik
Terjadi ketika klien tidak bergerak tetapi melaporkan sensasi gerakan tubuh,
gerakan tubuh yang tidak lazim seperti melayang di atas tanah. Sensasi gerakan
sambil berdiri tak bergerak (Videbeck 2008; Stuart, 2009).

 Jenis Halusinasi serta Ciri Objektif dan Subjektif Klien yang Mengalami
Halusinasi
Jenis halusinasi Data Objektif Data Subjektif
Halusinasi  Bicara atau tertawa  Mendengar suara–
Dengar sendiri. suara atau kegaduhan.
(klien mendengar  Marah–marah tanpa  Mendengar suara
suara/bunyi yang sebab. yang mengajak bercakap-
tidak ada  Mendekatkan cakap.
hubungannya telinga ke arah tertentu.  Mendengar suara
dengan stimulus  Menutup telinga. menyuruh melakukan sesuatu
yang yang berbahaya.
nyata/lingkungan)

Halusinasi a. Menunjuk-nunjuk Melihat bayangan, sinar,

Penglihatan ke arah tertentu. bentuk geometris, kartun,
(klien melihat b. Ketakutan pada melihat hantu, atau monster.
gambaran yang sesuatu yang tidak jelas.
jelas/samar
terhadap adanya
stimulus yang
nyata dari

3
lingkungan dan
orang lain tidak
melihatnya).
Halusinasi  Mengendus-endus Membaui bau-bauan seperti
Penciuman seperti sedang membaui bau darah, urine, feses, dan
(klien mencium bau-bauan tertentu. terkadang bau-bau tersebut
suatu bau yang  Menutup hidung. menyenangkan bagi klien.
muncul dari
sumber tertentu
tanpa stimulus
yang nyata).
Halusinasi  Sering meludah. Merasakan rasa seperti darah,
pengecapan  Muntah. urine, atau feses.
(klien merasakan
sesuatu yang tidak
nyata, biasanya
merasakan rasa
makanan yang
tidak enak).
Halusinasi Menggaruk-garuk  Mengatakan ada
Perabaan permukaan kulit serangga di permukan kulit.
(klien merasakan  Merasa seperti
sesuatu pada tersengat listrik.
kulitnya tanpa ada
stimulus yang
nyata).
Halusinasi Memegang kakinya yang Mengatakan badannya
Kinestetik dianggapnya bergerak melayang di udara.
(klien merasa sendiri.
badan nya
bergerak dalam
suatu ruangan atau
anggota badan nya
bergerak).

4
 Halusinasi Memegang badannya yang Mengatakan perutnya menjadi
Viseral di anggapnya berubah mengecil setelah minum soft
(perasaan tertentu bentuk dan tidak normal drink.
timbul dalam seperti biasanya.
tubuhnya).
Sumber: Stuart dan Sundeen (1998)

3. Rentang respon neurobiologi

Rentang Respon Neurobiologis

Respon Adaptif Respon Maladaptif

1. Kadang
1. Pikiran Logis 1. Gangguan
proses pikir
2. Persepsi proses pikir
terganggu
Akurat 2. Ilusi (waham)
3. Emosi 2. Halusinasi
3. Emosi
konsisten 3. RPK
4. Perilaku tidak
dengan 4. Perilaku tidak
biasa
pengalaman terorganisir
5. Menarik diri
4. Perilaku 5. Isolasi sosial
sesuai

4. Penyebab
a. Faktor Predisposisi
 Faktor Biologis
Menurut Videbeck (2008), faktor biologi yang dapat menyebabkan
terjadinya skizofrenia yaitu:
1) Genetik
Secara genetik ditemukan perubahan pada kromosom 5 dan 6 yang
mempredisposisikan individu mengalami skizofrenia (Copel, 2007).
Sedangkan Buchanan dan Carpenter (2000, dalam Stuart &Laraia, 2005;
Stuart, 2009) menyebutkan bahwa kromosom yang berperan dalam
menurunkan skizofrenia adalah kromosom 6. Sedangkan kromosom lain
yang juga berpean adalah kromosom 4, 8, 15, dan 22, Craddock et al
(2006 dalam Stuart, 2009). Penelitian juga menemukan gen GAD 1 yang
bertanggungjawab memproduksi GABA, dimana pada klien skizofrenia
tidakdapat meningkat secara normal sesuai perkembangan pada daerah
5
 frontal, dimana bagian ini berfungsi dalam proses berfikir dan
pengambilan keputusan Hung et al, (2007 dalam Stuart, 2009).
Penelitian yang paling penting memusatkan pada penelitian anak
kembar yang menunjukkan anak kembar identik berisiko mengalami
skizofrenia sebesar 50%, sedangkan pada kembar non identik/ fraternal
berisiko 15% mengalami skizofrenia, angka ini meningkat sampai 35%
jika kedua orangtua biologis menderita skizofrenia (Cancro & Lehman,
2000; Videbeck, 2008; Stuart, 2009). Semua penelitian ini menunjukkan
bahwa faktor genetik hanya sebagian kecil penyebab terjadinya
skizofrenia dan ternyata masih ada faktor lain yang juga berperan
sebagai faktor penyebab terjadinya skizofrenia.
2) Neuroanatomi
Penelitian menunjukkan kelainan anatomi, fungsional dan
neurokimia di otak klien skizofrenia hidup dan postmortem, penelitian
menunjukkan bahwa kortek prefrontal dan sistem limbik tidak
sepenuhnya berkembang pada di otak klien dengan skizofrenia.
Penurunan volume otak mencerminkan penurunan baik materi putih dan
materi abu-abu pada neuron akson (Kuroki et al, 2006; Higgins, 2007
dalam Stuart, 2009). Hasil pemeriksaan Computed Tomography (CT)
dan Magnetic Resonance Imaging (MRI), memperlihatkan penurunan
volume otak pada individu dengan skizofrenia, temuan ini
memperlihatkan adanya keterlambatan perkembangan jaringan otak dan
atropi. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET)
menunjukkan penurunan aliran darah ke otak pada lobus frontal selama
tugas perkembangan kognitif pada individu dengan skizofrenia.
Penelitian lain juga menunjukkan terjadinya penurunan volume otak dan
fungsi otak yang abnormal pada area temporalis dan frontal (Videbeck,
2008). Perubahan pada kedua lobus tersebut belum diketahui secara pasti
penyebabnya.
Keadaan patologis yang terjadi pada lobus temporalis dan frontalis
berkolerasi dengan terjadinya tanda-tanda positif dan negatif dari
skizofrenia. Copel (2007) menyebutkan bahwa tanda-tanda positif
skizofrenia seperti psikosi disebabkan karena fungsi otak yang abnormal
pada lobus temporalis. Sedangkan tanda-anda negatif seperti tidak

6
 memiliki kemauan untuk motivasi dan anhedonia disebabkan oleh fungsi
otak yang abnormal pada lobus frontalis.
Hal ini sesuai dengan Sadock dan Sadock (2007 dalam Towsend,
2009) yang menyatakan bahwa fungsi utama lobus frontalis adalah
aktivasi motorik, intelektual, perencanaan konseptual, aspek
kepribadian, aspek produksi bahasa. Sehingga apabila terjadi gangguan
pada lobus frontalis, maka akan terjadi perubahan pada aktivitas motorik,
gangguan intelektual, perubahan kepribadian dan juga emosi yang tidak
stabil. Sedangkan fungsiutam adari lobus temporalis adalah pengaturan
bahasa, ingatan dan juga emosi. Sehingga gangguan yang terjadi pada
korteks temporalis dan nukleus-nukleus limbik yang berhubungan pada
lobus temporalis akan menyebabkan timbulnya gejala halusinasi.
3) Neurokimia
Penelitian di bidang neurotransmisi telah memperjelas hipotetsi
disregulasi pada skizofrenia, gangguan terus menerus dalam satu atau
lebih neurotransmiter atau neuromodulator mekanisme pengaturan
homeostatic menyebabkan neurotransmisi tidak stabil atau tidak
menentu. Teori ini menyatakan bahwa area mesolimbik overaktif
terhadap dopamine, sedangkan area prefrontal mengalami hipoaktif
sehingga terjadi ketidakseimbangan antara sistem neurotransmiter
dopamine dan serotonin serta yang lain (Stuart, 2009). Pernyataan ini
memberi arti bahwa neurotransmitter mempunyai peranan yang penting
menyebabkan terjadinya skizofrenia.
Beberapa referensi menunjukkan bahwa neurotransmiter yang
bereperan menyebabkan skizofrenia adalah dopamin dan serotonin. Satu
teori yang terkenal memperlihatkan dopamin sebagai faktor penyebab,
ini dibuktikan dengan obat-obatan yang menyekat reseptor dopamin
pascasinaptik mengurangi gejala gejala psikotik dan pada kenyataan nya
semakin efektif obat tersebut dalam mengurangigejala skizofrenia.
Sedangkan serotonin berfungsi sebagai modulasi dopamine, yang
membantu mengontrol kelebihan dopamine, beberapa peneliti yakin
bahwa kelebihan serotonin itu sendiri bereperan dalam perkembangan
skizofrenia, ini dibuktikan dengan penggunaan obat antipsikotik atipikal
seperti klozapin (clorazil) yang merupakan antagonis dopamine dan
serotonin. Penelitian menunjukkan bahwa klozapin dapat menghasilkan
7
 penurunan gejala psikotik secara dramatis dan mengurangi tanda-tanda
negatif skizofrenia (O’Connor, 1998; Marder, 2000 dalam Videbeck,
2008).
Adanya overload reuptake neurotransmiter dopamin dan serotonin
mengakibatkan kerusakan komunikasi antar sel otak, sehingga jalur
penerima dan pengiriman informasi di otak terganggu. Keadaan inilah
yang mengakibatkan informasi tidak dapat diproses sehingga terjadi
kerusakan dalam persepsi yang berkembang menjadi halusinasi dan
kesalahan dalam membuat kesimpulan yang berkembang menjadi delusi.
4) Imunovirologi
Sebuah penelitian untuk menemukan “virus Skizofrenia” telah
berlangsung (Torrey et al, 2007; alman et al, 2008). Bukti campuran
menunjukkan bahwa paparan prenatal terhadap virus influenza, terutama
selama trimester pertama, mungkin menjadi salah satu faktor penyebab
skizofrenia pada beberapa orang tetapi tidak pada orang lain (Brown et
al, 2004). Teori ini didukung oleh temuan riset yang memperlihatkan
lebih banyak orang dengan skiofrenia lahir di musim dingin atau awal
musim semi dan di daerah perkotaan (Van Os et al, 2004). Temuan ini
menunjukkan musim potensial dan tempat lahir dampak terhadap resiko
untuk skizofrenia. Infeksi virus lebih sering terjadi pada tempat-tempat
keramaian dan musim dingin dan awal musing semi dan dapat terjadi in
utero atau pada anak usia dini pada beberapa orang yang rentan
(Gallagher et al, 2007; Velling et al, 2008 dalam Stuart, 2009)
5) Psikologis
Awal terjadinya skizofrenia difokuskan pada hubungan dalam
keluarga yang mempengaruhi perkembangan gangguan ini, teori awal
menunjukkan kurangnya hubungan antara orangtua dan anak, serta
disfungsi sistem keluarga sebagai penyebab skizofrenia. Dalam
penelitian lain, beberapa anak dengan skizofrenia menunjukkan kelainan
halus yang meliputi perhatian, koordinasi, kemampuan sosaial, fungsi
neuromotordan respon emosional jauh sebelum mereka menunjukkan
gejala yang jelas dari skizofrenia (Schiffman et al, 2004 dalam Stuart,
2009). Hal di atas dukung oleh Sinaga (2007), yang menyebutkan bahwa
lingkungan emosional yang tidak stabil mempunyai resiko yang besar
terhadap perkembangan skizofrenia, pada masa kanak disfungsi situasi
8
 sosial seperti trauma masa kecil, kekerasan, hostilitas dan huungan
interpersonal yang kurang hangat diterima oleh anak sangat
mempengaruhi perkembangan neurologikal anak sehingga lebih rentan
mengalami skizofrenia dikemudian hari.
Berdasarkan Stuart dan Laraia (2005), faktor psikologis yang dapat
mempengaruhi adalah tingkat intelegensi, kemampuan verbal, moral,
kepribadian, pengalaman masa lalu, konsep diri dan motivasi. Selain itu
faktor penyebab terjadinya skizofrenia berdasarkan teori interpersonal
berpendapat bahwa s skizofrenia muncul akibat hubungan disfungsional
pada masa kehidupan awal dan masa remaja, skizofrenia terjadi akibat
ibu yang cemas atau ayah yang jauh dan suka mengonbtrol (Torrey, 1995
dalam Videbeck, 2008). Halini memberiarti bahwa anak akan belajar
pada orangtua nya yang mengalami skizofrenia dan akan mempraktekkan
apa yang dilihatnya setelah ia besar dalam setiap ia mengalami masalah.
6) Sosial Budaya
Faktor sosial budaya yang dapat menyebabkan terjadinya
skizofrenia adalah adanya double bind didalam keluarga dan konflik
dalam keluarga. Torrey (1995 dalam Videbeck, 2008) menyebutkan
bahwa salah satu faktor sosial yang dapat menyebabkan terjadinya
skizofrenia adalah asnya disfungsi dalam pengasuhan anak maupun
dinamika keluarga.
Seaward (1997, dalam Videbeck 2008) menyebutkan bahwa fakor
budaya dan sosial dapat menyebabkan terjadinya skizofrenia adalah
karena tidak adanya penghasilan, adanya kekerasan, tidak memiliki
tempat tinggal, kemiskinan dan diskriminasi ras, golongan, usia maupun
jenis kelamin.

b. Faktor Presipitasi
Faktor pencetus halusinasi diakibatkan gangguan umpan balik di otak
yang mengatur jumlah dan waktu dalam proses informasi. Stimulasi
pemglihatan dan pendengaran pada awalnya di saring oleh hipotalamus dan
dikirim untuk diproses oleh lobus frontal dan bila informasi yang disampaikan
terlalu banyak pada suatu waktu atau jika informasi tersebut salah, lobus frontal
mengirimkan pesan overload ke ganglia basal dan di ingatkan lagi hipotalamus
untuk mmeperlambat transmisi ke lobus frontal. Penurunan fungsi dari lobus
9
 frontal menyebabkan gangguan pada proses umpan balik dalam penyampaian
informasi yang menghasilkan proses informasi overload (Stuart & Laraia 2005;
Stuart 2009). Selain itu, penurunan pintu mekanisme/gatting proses ini
ditunjukkan dengan ketidakmampuan individu dalam memilih stimuli secara
selektif (Hong et al, 20027 dalam Stuart 2009).

c. Penilaian Terhadap Stressor

Penilaian terhadap stressor merupakan penilaian individeu ketika
mengalami stressor yang datang. Menurut Sinaga (2007), faktor biologis,
psikososial dan lingkungan saling berintegrasi datu sama lain pada saat individu
mengalami stress sedangkan individu sendiri memilki kerentanan (diatesis),
yang jika diaktifkan oleh pengaruh stress maka akan menimbulkan gejala
skizofrenia. Berdasarkan Stuart dan Laraia (2005), penilaian terhadap stressor
terdiri dari respon kognitif, afektif, fisiologis, perilaku dan sosial. Hal ini
memberikan arti bahwa apabila individu mengalami suatu stressor maka ia akan
merespon stressor maka ia akan merespon stressor tersebut dan akan tampak
melalui tanda dan gejala yang muncul.

d. Sumber Koping
Berdasarkan Stuart dan Laraia (2005), sumber koping merupakan hal
yang penting dalam membantu klien dalam mengatasi stressor yang
dihadapinya. Sumber koping tersebut meliputi aset ekonomi, sosial support,
nilai dan kemampuan individu mengatasi masalah. Apabila individu mempunyai
sumber koping yang adekuat maka ia akan mampu beradaptasi dan mengatasi
stressor yang ada.
Keluarga merupakan salah satu sumber koping yang dibutuhkan individu
ketika mengalami stress. Hal tersebut sesuai dengan Videbeck (2008) yang
menyatakan bahwa keluarga memang merupakan salah satu sumber pendukung
yang utama dalam penyembuhan klien skizofrenia. Psikosis atau skizofrenia
adalah penyakit menakutkan dan sangat menjengkelkan yang memerlukan
penyesuaian baik bagi klien dan keluarga. Proses penyesuaian psikotik terdiri
dari empat fase: (1)disonansi kognitif (psikosis aktif), (2)pencapaian wawasan,
(3)stabilitas dalam semua aspek kehidupan (ketetapan kognitif), dan (4)bergerak

10
 terhadap prestasi kerja atau tujuan pendidikan. Proses multifase penyesuaian
dapat berlangsung 3 sampai 6 tahun (Moller, 2006 dalam Stuart, 2009) :
a) Efikasi/Kemanjuran pengobatan untuk secara konsisten mengurangi gejala
dan menstabilkan disonansi kognitif setelah episode pertama memakan
waktu 6 sampai 12 bulan.
b) Awal penegenalan diri/insight sebagai proses mandiri melakukan
pemeriksaan realitas yang dapat diandalkan. Pencapaian keterampilan ini
memakan waktu 6 sampai 18 bulan dan tergantung pada keberhasilan
pengobatan dan dukungan yang berkelanjutan.
c) Setelah mencapai pengenalan diri/insight, proses pencapaian kognitif
meliputi keteguhan melanjutkan hubungan interpersoanl normal dan
reengaging dalam kegiatan yang sesuai dengan usia yang berkaitan dengan
sekolah dan bekerja. Fase ini berlangsung 1 sampai 3 tahun.
d) Ordinariness/kesiapan kembali seperti sebelum sakit ditandai dengan
kemampuan untuk secara konsisten dan dapat diandalkan dan terlibat dalam
kegiatan yang sesuai dengan usia lengkap dari kehidupan sehari-hari
mencerminkan tujuan prepsychosis. Fase ini berlangsung minimal 2 tahun.
Sumber daya keluarga, seperti pemahaman orang tua terhadap penyakit,
keuangan, ketersediaan waktu dan energi, dan kemampuan untuk
menyediakan dukungan yang berkelanjutan, mempengaruhi jalannya
penyesuaian pospsychotic.

e. Mekanisme Koping
Menurut Stuart & Laraia, 2005 dalam Stuart, 2009, pada klien
skizofrenia, klien berusaha untuk melindungi dirinya dan pengalaman yang
disebabkan oleh penyakitnya. Klien akan melakukan regresi untuk mengatasi
kecemasan yang dialaminya, melakukan proyeksi sebagai usaha untuk
menjelaskan persepsinya dan menarik diri yang berhubungan dengan masalah
membangun kepercayaan dan keasyikan terhadap pengalaman internal.

A. Masalah Keperawatan Dan Data Yang Perlu Dikaji

NO DATA YANG PERLU DIKAJI MASALAH

1  Data subjektif : Halusinasi

11
 Pasien mengatakan :
1) Mendengar suara-suara atau kegaduhan
2) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
3) Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu
yang berbahaya
4) Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk
kartun, melihat hantu atau monster
5) Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses,
kadang-kadang bau itu menyenangkan
6) Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
7) Merasa takut atau senang dengan halusinasinya

 Data objektif :
1) Bicara atau tertawa sendiri
2) Marah-marah tanpa sebab
3) Mengarahkan telinga ke arah tertentu
4) Menutup telinga
5) Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
6) Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas
7) Mencium sesuatu seperti membaui bau-bauan
tertentu
8) Menutup hidung
9) Sering meludah
10) Muntah
11) Mengaruk-garuk permukaan kulit

12
 B. Pohon Masalah
Resiko perilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi:

Halusinasi

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

III. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
3. Isolasi sosial
4. Harga diri rendah

Strategi Pelaksanaan tindakan keperawatan (Individu, Keluarga dan kelompok)

Individu

Sp 1. Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-caramengontrol halusinasi,

mengajarkan pasien mengontrol halusinasidengan cara pertama: menghardik halusinasi

Sp 2. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua:bercakap-cakap dengan

orang lain

Sp 3. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga:melaksanakan aktivitas

terjadwa

Sp 4. Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

Keluarga

Sp 1. . Mendiskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien

Sp2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien
besertaprosesterjadinya
halusinasiJelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pa
sien beserta proses terjadinya halusinasi

Sp 3 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien halusinasi

13
 Sp 4. . Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum
obat(discharge planning

Terapi Aktifitas Kelompok

Sesi 1. mengenal halusinasi

Sesi 2. mengontrol halusinasi dengan menghardik

Sesi 3. mengontrol halusinasi dengan membuat jadwal kegiatan

Sesi 4. mencegah halusinasi dengan bercakap cakap

DAFTAR PUSTAKA

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995

Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK UI. 1999

Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999

Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo,

2003

Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung,

2000

14
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PENGKAJIAN Nama : …………………………………………..

KEPERAWATAN TL/ Umur : …………………………………………..
AWAL Penanggung : …………………………………………./
PASIEN RAWAT INAP Jawab (tuliskan ……………………………………………
PSIKIATRI hub dengan
pasien)
( Dilengkapi dengan 24 Pendidikan : …………………………………………..
jam pertama pasien masuk Pekerjaan : …………………………………………..
ruang rawat) Agama : …………………………………………..

Tanggal Masuk: Jam:………………………… Ruang Rawat :……………….

…………………………
Tanggal pengkajian:
………………………….

I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pernah dirawat ? □ Tidak □ Ya, jika ya jelaskan tempat dan waktu perawatan
Jelaskan :……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Penyakit yang pernah dialami : ………………………………………………………………………………………
3. Riwayat operasi :…………………………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya, Sebutkan……………………………………………………………………
Reaksi Alergi………………………………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat ( waktu,jenis,frekuensi,jumlah dan
lama penggunaan )
□ Obat-obatan □ Rokok □ NAPZA □ Lainnya, Sebutkan ………………………………….
Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………………….
III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? □ Tidak □ Ya
2. Pengobatan sebelumnya □ Berhasil □ Kurang berhasil □Tidak berhasil
3. Riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniyaya fisik ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Aniaya seksual ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Penolakan ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Kekerasan dlm keluarga ꙱ ꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Tindakan kriminal ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Jelaskan :……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan :………………………………………………………………………………………………

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan :………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………
masalah keperawatan :………………………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : □ Ya □ Tidak
( jika Ya hubungan keluarga,gejala,riwayat pengobatan )
Genogram
Laki-Laki
Perempuan
X meninggal
↖. Klien/pasien
----- tinggal dalam
satu rumah
bercerai

Keterangan Genogram
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………….………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………………………………….……

V. PERSEPSI KESEHATAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………………………………..

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan fisik :
□ tidak □ ya , jika ya sebutkan : …………………………………………………………………………..
TD : ………………………mmhg nadi : ……………x/m RR :……………….x/m
Suhu :………………….◦c

2. Penilaian Nyeri
Keluhan nyeri : □ tidak □Ya, Jika ya Skor nyeri :………………/10
□ nyeri kronis: Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
□ nyeri akut : Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
Nyeri hilang : □ minum obat □istirahat □mendengar music □berubah

Sumber: wong baker pain rating scale

Skala Nyeri
□ sedikit sakit □ Agak □ Menggangu □ Sangat □ Tak
Mengganggu aktifitas Menggangu tertahankan
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………
3. Skrining Status Nutrisi (berdasalkan malnutrition screening tool/MST)
Berat badan : …………kg tinggi badan :………………cm
Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi : □ Tidak □ Ya, Tanggal&jam :…………………………………………..
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score adalah jumlah score yang
dilingkari)

No Parameter Score
 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan

b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar

c. Jika Ya berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg

6-10 kg

11-15 kg

>15 kg

Tidak yakin penurunannya

2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak

b. Ya

Total score

[Link] dengan diagnosa khusus : □ tidak □ Ya (□DM □Ginjal □Hati □Jantung

□Paru □Stroke □Kangker □Penurunan Imunitas □Geriatri □ Lain-lain: ……….

Bila score ≥ 2/ pasien dg diagnosis/kondisi khusus lakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi
Masalah keperawatan :…………………………………………………………………………………………………………..

4. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADL Indeks)

□Mandiri □Perlu Bantuan, sebutkan …………………..………………………… □Ketergantungan total
(bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke rehabilitasi medik)

NO FUNGSI PENILAIAN SCORE

1. Mengendalikan rangsang Tak terkendali/tak teratur (perlu

pembuatan tinja pencahar)
Kadang-kadang tidak terkendali
(1xseminggu)
Terkendali teratur

2. Mengendalikan rangsangan Tak terkendali/pakai masker

berkemih
Kadang-kadang tak terkendali (hanya
1x/24 jam)
Mandiri

3. Butuh pertolongan orang lain

 Membersihkan diri (seka Mandiri
muka,sisir rambut,sikat gigi)
4. Penggunaan jamban,masuk dan Tergantung pertolongan orang lain
keluar(melepaskan,memakai
celana,membersihkan,menyiram. Perlu pertolongan beberapa kegiatan
tetapi Sebagian masih dapat dikerjakan
Mandiri

5. Makan Tidak mampu

Perlu ditolong memotong makanan

Mandiri

6. Berubah sikap dari berbaring ke tidak mampu

duduk
perlu bantuan untuk duduk (2 orang)

Bantuan minimal 1 orang

Mandiri

7. Berpindah atau berjalan Tidak mampu

Bisa (pindah) dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang lain

Mandiri

8. Memakai baju Tergantung orang lain

Sebagian dibantu (mis: Mengancing)

Mandiri

9. Naik turun tangga Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri

10. Mandi Tergantung orang lain

Mandiri

Total score

Katagori : □20 Mandiri □5-8 : ketergantungan berat □12-19 : ketergantungan ringan

□0-4 = ketergantungan total □9-11 = ketergantungan sedang
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………………………………
VII. RESIKO JATUH/CEDERA (Berdasarkan Edmonson Scale)
□Tidak □Ya, jika Ya pasang stiker warna kuning dilengan yang dominan
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score= å score yang dilingkari )
Parameter Score

Usia ≥ 50 tahun

50-79 tahun

≥ 80 tahun

Status mental Sadar penuh dan orientasi waktu baik

Agitasi/cemas

Sering bingung
Bingung dan disorientasi
Eliminasi Mandiri untuk BAB dan BAK

Memakai kateter/astomy

BAB dan BAK dengan bantuan

Gangguan eliminasi (inkonensia,banyak BAK dimalam

hari,sering BAB dan BAK)
Inkonensia tetapi bisa ambulasi mandiri

Medikasi Tidak ada pengobatan yang diberikan

Obat-obatan jantung

Obat psikiatri termasuk benzodiazepine dan anti depresan

atau

Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi /ditambahkan

dalam 24 jam terakhir
Diagnosis Bipolar /gangguan scizoaffective

Penyalahgunaan zat terlarang dan alcohol

Gangguan depresi mayor

Dimensia /delitrium

Ambulasi/ Ambulasi stabil dan langkah stabil atau pasien imboil

Keseimbangan
Penggunaan alat bantu yang tepat(tongkat,woker,tripod,dll)

Vertigo/hipotensi ortostatik/kelemahan

Langkah tidak stabil,butuh bantuan dan menyadari

tidakkemampuannya
 Langkah setabil,butuh bantuan dan tidak menyadari
ketidakmampuannya
Nutrisi Hanya sedikit mendapatkan asupan makanan/minum dalam
24 jam terakhir
Nafsu makan baik

Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur

Ada gangguan tidur yang dilaporkan keluarga pasien/staf

Riwayat Jatuh Tidak ada riwayat jatuh

Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

TOTAL SKOR

KATEGORI RESIKO

Kategori : < 90 = Resiko rendah (RR) > 90 = Resiko tinggi (RT)

Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………..

VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………..…………………………………………………..

b. Identitas diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………...…………………………………………………….
Masalah Keperawatan……….….…………………………………………………..

c. Peran :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan………………………………………………………………

d. Ideal diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………..…………………………………..
e. Harga diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………….…..…………………..

2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….......
Masalah Keperawatan: Distress Spiritual

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :……………………………………………………………...
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat/sekolah:
……………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

IX. STATUS MENTAL

1. Penampilan
□ Bersih □ Tidak rapi □ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□ Rapi □ Kotor □ Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan DPD

2. Pembicaraan
□ Sesuai □ Cepat □ Keras □ Apatis □ Inkoheren
□ Mendominasi □ Mengancam □ Lambat □ Gagap □ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
 Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan………………………………………………………………………

3. Aktifitas motorik/perilaku
□ Normal □ Agitasi □ Konflusif □ Lesu/tidak bersemangat □ Grimasem
□ Tegang □ Gelisah □ Tremor □ Melamun/banyak diam □ Sulit diarahkan
□ TIK
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………....

4. Alam perasaan
□ Sesuai □ Putus asa □ Sedih □ Merasa tidak mampu
□ Marah □ Ketakutan □ Labil □ Gembira berlebihan
□ Tertekan □ Khawatir □ Malu □ Tidak berharga/berguna
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………..

5. Interaki selama wawancara

□ Kooperatif □ Bermusuhan □ Curiga □ Tidak kooperatif
□ Kontak mata kurang □ Mudah tersinggung □ Defensif
Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

6. Afek
□ Sesuai □ Datar □ Tumpul □ Labil □ Tidak sesuai
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

7. Persepsi
□ Halusinasi □ Pendengaran □ Penghidu □ Penglihatan □ Pengecapan
□ Perabaan
 Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

8. Proses pikir
□ Sesuai □ Sirkumsial □ Flight of ideas □ Pengulangan pembicaraan
□ Tangensial □ Bloking □ Kehilangan asosiasi
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………

9. Isi Pikir
□ Sesuai □ Obsesi □ Fobia □ Hipokondria
□ Pikiran magis □ Ide yang terkait □ Depersonalisasi □ Agama
□ Waham □ Kebesaran □ Curiga □ Nihilistik
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan:…………………………………………………………………….
10. Tingkat kesadaran
□ Compos mentis □ Apatis □ Stupor □ Bingung □ Sedasi
Disorientasi : □ Tidak □ Ya □ Waktu □ Tempat □ Orang
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

11. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka pendek □ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini □ Konfabulasi
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………………...

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

□ Konsentrasi baik □ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Mudah beralih □ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………………..

13. Kemampuan penilaian

 □ Gangguan ringan □ Gangguan bermakna
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………..

14. Daya tilik diri (insight)

□ Mengingkari penyakit yang diderita □ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………

X. SUMBER KOPING
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………..

XI. PERSIAPAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

NO Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak
1 Tempat tinggal
2 Care giver
3 Layanan kesehatan masyarakat (puskesmas/CMHN)
4 Group support
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………..

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medis :
Therapy medis :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( tulis pemeriksaan penunjang)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

A. DATA FOKUS

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
B. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH
C. POHON MASALAH
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien : _____________________ Diagnosis Medik : _________________
RM no : _____________________ Ruangan : _________________

Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

 Catatan Keperawatan (Nursing note)
Nama pasien : _____________________ Diagnosis Medik : _________________
RM no : _____________________ Ruangan : _________________

Hr/Tgl/Jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf &

Nama
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama pasien : _____________________ Diagnosis Medik : _________________
RM no : _____________________ Ruangan : _________________

Hr/Tgl/Jam PPA Hasil assessment Pasien Instruksi PPA Review &

Pemberian Pelayanan Verifikasi DPJP
 CATATAN KEPERAWATAN PASIEN RESUME

Nama pasien : __________________________________________________

Umur : __________________________________________________

Ruang Rawat : __________________________________________________

Diagnosis medis : __________________________________________________

Terapi medis : __________________________________________________

Tanggal Perawatan : __________________________________________________

DATA ..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
 Catatan Keperawatan (Nursing note)

Hr/Tgl/Jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf & Nama

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Hr/Tgl/Jam PPA Hasil assessment Pasien Instruksi PPA Review &

Pemberian Pelayanan Verifikasi DPJP
 JADWAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN

Nama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

No. Waktu Kegiatan Tanggal Ket.

1. 05.00-06.00

2. 06.00-07.00

3. 07.00-08.00

4. 08.00-09.00

5. 09.00-10.00

6. 10.00-11.00

7. 11.00-12.00

8. 12.00-13.00

9. 13.00-14.00

10. 14.00-15.00

11. 15.00-16.00

12. 16.00-17.00

13. 17.00-18.00

14. 18.00-19.00

15. 19.00-20.00

16. 20.00-21.00

Keterangan:
- Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas yang dijadwalkan
pada pasien
- Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
- Berilah kode: M = mandiri, B = bantuan, dan T = tergantung pada setiap kegiatan yang telah
dilakukan pasien pada kolom di bawah tanggal
 ANALISIS PROSES INTERAKSI

Inisial pasien. : Nama Mahasiswa :

Lingkungan. : Tanggal. :
Deskripsi pasien : Jam. :
Tujuan : Fase :

Komunikasi Verbal Komunikasi non verbal Analisis berpusat pada perawat Analisis berpusat pada pasien Rasional
Komunikasi Verbal Komunikasi non verbal Analisis berpusat pada perawat Analisis berpusat pada pasien Rasional
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIAPOLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI STR KEPERAWATAN
TANJUNGKARANG
Bandar Lampung
[Link] Hatta No.1Hajimena Bandar
Lampug

I. Kasus (Masalah Utama)

Masalah Utama: Resiko Perilaku Kekerasan
1. Definisi
Risiko perilaku kekerasan yaitu perilaku yang dilakukan pasien dengan tujuan
mengekpresikan perasaannya dengan mengancam orang lain atau diri sendiri seperti
keinginan untuk menyakiti secara fisik, emosional, dan atau (PPNI, 2017).

Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan emosi yang merupakan campuran

perasaanfrustasi dan benci atau marah. Hal ini didasarkan keadaan emosi yang mendalam
dari setiaporang sebagai bagian penting dari keadaan emosional kita yang dapat
diproyeksikan kelingkungan, kedalam diri atau destruktif (Yoseph, Iyus, 2010).Marah
adalah perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasanataukebutuhan
yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman (Stuart & Sundeen, 2007).Jadi
dapat disimpulkan bahwa perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana
seseorangmelakukan tindakan baik verbal maupun non verbal yang dapat membahayakan
diri sendiri,orang lain dan lingkungan yang muncul akibat perasaan jengkel/kesal/marah.

2. Tahapan Risiko Perilaku Kekerasan

Tahapan perilaku agresif atau risiko perilaku kekerasan: (Fontaine, 2009
dalamSatrio, dkk, 2015)
a. Tahap 1: Tahap Memicu
Perasaan : Kecemasan
Perilaku : Agitasi, mondar-mandir, menghindari kontak
Tindakan perawat: Mengidentifikasi faktor pemicu, mengurangi
kecemasan,memecahkan masalah bila memungkinkan.
 [Link] 2: Tahap Transisi
Perasaan : Marah
Perilaku : Agitasi meningkat
Tindakan Perawat: Jangan tangani marah dengan amarah, menjaga
pembicaraan, menetapkan batas dan memberikan pengarahan, mengajak
kompromi, mencari dampak; meminta bantuan.

c. Tahap 3: Krisis
Perasaan : Peningkatan kemarahan dan agresi
Perilaku : Agitasi, gerakan mengancam, menyerang
orangdisekitar, berkata kotor; berteriak
Tindakan Perawat: Lanjutkan intervensi tahap 2, dalam lipatan ruang pribadi,
hangat (tidak mengancam) konsekuensi, cobalah untuk menjaga komunikasi

[Link] 4: Perilaku Merusak

Perasaan :
Marah
Perilaku : Menyerang; merusak
Tindakan Perawat: Lindungi klien lain, menghindar, melakukan
pengekanganfisik

e. Tahap 5: Tahap Lanjut

Perasaan : Agresi
Perilaku : Menghentikan perilaku terang-terangan
destuctive,pengurangan tingkat gairah
Tindakan Perawat: Tetap waspada karena perilaku kekerasan baru masih
memungkinkan, hindari pembalasan atau balas dendam

f. Tahap 6: Tahap Peralihan

Perasaan : Marah
Perilaku : Agitasi, mondar-mandir
Tindakan Perawat: Lanjutkan fokus mengatasi masalah utama

3. Tanda dan Gejala

Tanda dan Gejala
a. Tanda dan Gejala Fisik :
- Muka merah
- Pandangan tajam
 - Otot tegang
- Nada suara tinggi
- Berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak
- Memukul jika tidak senang
b. Tanda dan gejala Emosional:
- Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit
(rambut botak karena terapi).
- Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri). Gangguan
hubungan sosial (menarik diri).
- Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan).
- Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram,
mungkin klien akan mengakiri kehidupannya. (Budiana Keliat, 1999)
c. Tanda dan Gejala Sosial:
- Memperlihatkan permusuhan
- Mendekati orang lain dengan ancaman
- Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
- Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
- Mempunyai rencana untuk melukai
d. Tanda dan Gejala Intelektual :
- Mendominasi
- Cerewet
- Cenderung suka meremehkan
- Berdebat Kasar
e. Tanda dan Gejala Spiritual:
- Merasa diri kuasa
- Merasa diri benar
- Keragu-raguan
- Tak bermoral
- Kreativitas terhambat

3. Rentang Respon Risiko Perilaku Kekerasan

Perilaku Kekerasan merupakan respon kemarahan. Respon kemarahan dapat

berfluktuasi dalam rentang adaptif sampai maladaptif (Keliat & Sinaga, 1991
dalam Satrio, dkk, 2015). Rentang respon marah menurut Stuart dan Sundeen
 (1995 dalam Satrio, dkk, 2015) dijelaskan dalam skema 2.2 dimana agresif dan
amuk (perilaku kekerasan) berada pada rentang respon yang maladaptif.

Skema 2.2 Rentang Respon Marah Menurut Stuart dan Sundeen (1995 dalam

Satrio,dkk, 2015)

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Asertif Pasif Frustrasi Agresif Amuk

a. Asertif
Perilaku asertif adalah menyampaikan suatu perasaan diri dengan pasti dan
merupakan komunikasi untuk menghormati orang lain. Individu yang asertif
berbicara dengan jujur dan jelas. Mereka dapat melihat norma dari individu
lainnya dengan tepat sesuai dengan situasi. Pada saat berbicara kontak mata
langsung tapi tidak mengganggu, intonasi suara dalam berbicara tidak
mengancam. Postur tegak dan santai, kesan keseluruhan adalah bahwa
individu tersebut kuat tapi tidak mengancam. Individu yang asertif dapat
menolak permintaan yang tidak beralasan dan menyampaikan rasionalnya
kepada orang lain dan sebaliknya individu juga dapat menerima dan tidak
merasa bersalah bila permintaannya di tolak orang lain. Individu yang asertif
ingat untuk mengungkapkan kasih sayang kepada siapa saja yang dekat,
pujian diberikan sepatutnya. Permintaan masukan yang positif juga termasuk
perilaku asertif ( Stuart & Laraia, 2005; Stuart, 2009 dalam Satrio, dkk,
2015).

b. Pasif
Individu yang pasif sering mengenyampingkan haknya dari persepsinya
terhadap hak orang lain. Ketika seseorang yang pasif marah maka dia akan
berusaha menutupi kemarahannya sehingga meningkatan tekanan pada
dirinya. Pola interaksi seperti ini dapat menyebabkan gangguan
perkembangan interpersonal (Stuart & Laraia, 2005; Stuart, 2009). Perilaku
pasif dapat diekpresikankan secara nonverbal, seseorang yang pasif biasanya
bicara pelan, sering dengan cara kekanak-kanakan dan kontak mata yang
 sedikit. Individu tersebut mungkin dalam posisi membungkuk, tangan
memegang tubuh dengan dekat (Stuart, 2009 dalam Satrio, dkk, 2015).
c. Frustasi
Frustrasi adalah respon yang terjadi akibat gagal mencapai tujuan yang
kurang realistis atau hambatan dalam mencapai tujuan (Stuart & Laraia,
2005). Frustrasi adalah kegagalan individu dalam mencapai tujuan yang
diinginkan Frustrasi akan bertambah berat jika keinginan yang tidak tercapai
memiliki nilai yang tinggi dalam kehidupan (Keliat & Sinaga, 1991 dalam
Satrio, dkk, 2015).
d. Agresif
Individu yang agresif tidak menghargai hak orang lain. Individu merasa
harus bersaing untuk mendapatkan apa yang diinginkannya. Seseorang yang
agresif di dalam hidupnya selalu mengarah pada kekerasan fisik dan verbal.
Perilaku agresif pada dasarnya disebabkan karena menutupi kurangnya rasa
percaya diri (Bushman& Baumeister, 1998 dalam Stuart & Laraia, 2005;
Stuart, 2009). Perilaku agresif juga dapat di tunjukkan secara nonverbal,
seseorang yang agresif melanggar batas pribadi orang lain, bicaranya keras
dan lantang, biasanya kontak mata yang berlebihan dan menganggu, postur
kaku dan tampak mengancam (Stuart, 2009 dalam Satrio, dkk, 2015).

e. Amuk
Amuk atau perilaku kekerasan adalah perasaan marah dan bermusuhan yang
kuat yang disertai kehilangan kontrol diri sehingga individu dapat merusak
diri sendiri, orang lain dan lingkungan ( Keliat & Sinaga, 1991). Menurut
Stuart dan Laraia (2009) perilaku kekerasan berfluktuasi dari tingkat rendah
sampai tinggi yaitu yang disebut dengan hirarki perilaku agresif dan
kekerasan

II. Proses Terjadinya Masalah

Faktor psikologis yang menyebabkan pasien mengalami risiko perilaku kekerasan antara
lain yaitu: Kepribadian tidak terbuka, berpisah dengan orang atau benda yang disayangi,
mengalami kekerasan seksual, dan riwayat penganiayaan dalam keluarga. Faktor sosial
budaya yang menyebabkan pasien mengalami risiko perilaku kekerasan yaitu: aktifitas
kerja dan status perkawinan. Selain faktor penyebab, faktor adanya faktor pencetus
memicu terjadinya perilaku kekerasan. Faktor pencetus yang ditemukan, yaitu: tidak
disiplin dalam pengobatan, masalah pada konsep diri seperti gambaran diri, peran diri,
identitas diri, aktualisasi diri dan harga diri yang tidak sesuai harapan pasien. Faktor
pencetus lain dari masalah sosial budaya seperti ketidakmampuan beradaptas dengan
 lingkungan sekitar tempat domisili pasien yang membuatnya merasa tidak nyaman dan
memicu kearahan (Kandar & Iswanti, 2019),

Tindakan yang dilakukan pasien dengan masalah perilaku kekerasan dapat terjadi
dikarenakan banyak faktor, seperti paktor penyebab/predisposisi terjadinya masalah dan
faktor pencetus/presipitasi (Stuart, 2022).

a. Faktor Predisposisi (Sulastri, 2022)

Faktor presdisposisi perilaku kekerasan, ada beberapa faktor yang memicu seseorang
melakukan perilaku kekerasan, diantaranya faktor biologis, psikologis, dan sosiokultural.

1) Faktor Biologi

a) Instinctual drive theory

Teori ini merupakan Teori stimulus dari naluri dimana perilaku kekerasan terjadi
karena berhubungan dengan kebutuhan dasar seseorang. Saat adanya kebutuhan
yang harus segera dipenuhi insting seseorang akan terdorong untuk bereaksi.

b) Teori Psikomatik.

Adanya riwayat sebelumnya sebagai reaksi seseorang terhadap rangsangan dari

luar dan dari dalam diri seseorang. Pada kondisi ini perilaku marah yang
ditampilkan seseorang dari dalam dan dari luar individu, sehingga lymbic sistem
berperan sebagai pusat yang akan menampilkan ekspresi.

2) Faktor psikologi

a) Frustasion Aggresion Theory

Merupakan teori agresif frustasi Teori ini mengartikan adanya kemarahan dapat
terjadi sebagai reaksi menumpuknya perasaan frustast Seseorang yang memiliki
suatu keinginan, namun mengalami kesulitan atau kegagalan untuk mencapainya
akan mengalami frustasi. Kondisi frustasi akan menstimulasi seseorang untuk
menampilkan reaksi agresi disebabkan oleh rasa frustasi yang diekspresikan
melalui kemarahannya untuk menekan perasaan frustasi yang dialami

b) Behaviororal Theory

Merupakan teori perilaku yang menunjukkan bahwa perilaku marah merupakan

respons terhadap model yang dilihat. Teori perilaku menunjukkan bahwa
kemarahan dapat dipelajari Orang tua, lingkungan sekitar yang sering
menampilkan menjadi perilaku kasar/mudah marah maka orang disekitarnya
kecenderungan untuk pemarah. Perilaku kekerasan yang dilakukan seolah
menjadi sesuatu yang biasa.

c) Existential theory

Teori Eksistensi merupakan bagian dari kebutuhan dasar manusia untuk

berperilaku sesual keinginannya. Seseorang yang tidak dapat memenuhi
kebutuhannya dengan cara yang baik (contructive) sesual morma, akan
mendorong dirinya untuk memenuhinya dengan cara yang tiak baik (destructive).

d) Neurobiologic Theories

Para peneliti telah memeriksa peran neurotransmiter dalam agresi di hewan dan
manusia, tetapi tidak dapat mengidentifikasi penyebab tunggal. Temuan
mengungkapkan bahwa serotonin memainkan peran penghambatan utama dalam
perilaku agresif, oleh karena itu, kadar serotonin yang rendah dapat menyebabkan
peningkatan perilaku agresif. Temuan ini mungkin terkait dengan serangan
kemarahan yang terlihat pada beberapa pasien dengan depresi. Selain itu,
peningkatan aktivitas dopamin dan norepinefrin dalam ota dikaitkan dengan
peningkatan perilaku kekerasan impulsif Lebih jauh kerusakan struktural pada
sistem limbik dan lobus frontal dan temporal otak dapat mengubah kemampuan
seseorang untuk memodulasi agrestin dapat menyebabkan perilaku agresif
(Victorotoff, 2017)

e) Psychososial Theories

Bayi dan balita mengekspresikan diri mereka dengan keras dan intens yang
normal untuk tahap pertumbuhan dan perkembangan ini. Temper tantrum adalah
hal yang biasa terjadi respon dari balita yang keinginannya tidak dikabulkan. Saat
seorang anak dewasa dia atau dia diharapkan untuk mengembangkan kontrol
(kemampuan impuis untuk menunda kepuasan dan perilaku yang sesua secara
sosial Hubungan positif dengan orang tua, guru, dan teman sebaya sukses di
sekolah dan kemampuan untuk menjadi bertanggung jawab atas diri sendiri
mendorong pengembangan kualitas-kualitas dikeluarga ini. Anak-anak
disfungsional dengan pengasuhan yang buruk, anak-anak yang menerima tidak
konsisten tanggapan terhadap perilaku mereka, dan anak-anak yang keluarganya
berasal dari kelas bawah status sosial ekonomi berada pada peningkatan risiko
gagal berkembang secara sosial perilaku yang sesuai. Kurangnya perkembangan
mengakibatkan ini seseorang dapat yang impulsif, mudah frustrasi, dan rentan
terhadap perilaku agresif.

Hubungan antara penolakan interpersonal dan agresi juga dapat dasar untuk
masalah jangka panjang yang mengatur dan mengelola emosi, termasuk marah
dan juga orang lain. Penolakan dapat menyebabkan kemarahan dan agresi ketika
 itu penolakan menyebabkan rasa sakit atau frustrasi emosional individu, atau
merupakan ancaman bagi harga diri. Perilaku agresif dipandang sebagai sarana
untuk membangun kembali kontrol, meningkatkan suasana hati. atau mencapai
pembalasan, yang semuanya gagal mencapainya berakhir (Victorotoff, 2017).

3) Faktor sosiokultiral

Kondisi demografi pasien, seperti umur jenis kelamin, latar belakang pendidikan Riwayat
kerja, budaya, agama, keterlibatan pada kegiatan sosial dan keyakinan seseorang
merupakan faktor sosial budaya dan spiritual yang merupakan faktor penyebab yang
dapat memicu terjadinya perilaku agresif. Faktor sosial lain sepert tidak dapat membau
dan rukun dengan lingkungan tempat tinggal pasien berkontribusi memperberat kondisi
skizofrenia. Tidak berfungsinya tugas dalam keluarga, ketidak harmonisan keluarga,
masalah komunikasi dan tidak adanya kehangatan dalam keluarga miskin pujian memicu
sesorang untuk mencapai tugas perkembangannya juga menjadi penyebab masalah
gangguan jiwa khususnya resiko perilaku kekerasan (Stuart, 2013).

b. Faktor Presipitasi

Faktor pencetus atau dikenal dengan presipitasi ini berkaitan dengan dampak stimulus
yang mendorong terjadinya perilaku kekerasan bagi setiap orang. Masalah yang dialami
dapat disebabkan oleh adanya stressor internal dan eksternal. Yang merupakan stressor
eksternal adalah adanya penganiayaan, kehilangan barang/orang yang dicintai, tekanan
sosial dan tekanan lain dari luar din pasien. Sementara stressor internal pada seseorang
seperti kegagalan memperoleh keinginan, ideal diri tidak tercapa mengalami penyakit
kronis, dan kondisi internal lainnya. Lingkungan yang tidak mendudkung seperti
perbedaan status sosial tidak ada penghargaan, lingkungan dengan tindakan kekerasan
dapat menjadi pencetus perilaku kekerasan.

c. Penilaian terhadap stressor

Penilaian terhadap stressor yang ditampilkan pasien akibat kemarahannya adalah bagian
dari reaksi pasien terhadap masalah yang dialami, karena dilakukan dengan tidak
sehat/maladaftif tentu saja dapat merugikan dirinya, orang dan lingkungan sekitarnya.
Dampak negatif ini perlu diatasi dengan memberikan asuhan keperawatan yang tepat
sesuai dengan masalah yang dialami pasien Penatalaksanaan perilaku kekerasan
dilakukan sesuai dengan kondisi pasien, yaitu actual dimana saat perawatan pasien
sedang melakukan perilaku kekerasan dan resiko jika ada riwayat sebelumnya pasien
melakukan kekerasan namun pasien belum memiliki kemampuan untuk
 mengendalikannya, sehingga beresiko akan melakukan kembali dimasa yang akan datang
Berdasarkan pengertian ini perilaku kekerasan dilakukan oleh pasien dengan tujuan
menyakiti orang lain baik dengan cara fisik dan mental korbannya.

d. Sumber Koping

Psikosis atau Skizofrenia adalah penyakit menakutkan dan sangat

menjengkelkan yang memerlukan penyesuaian baik bagi klien dan keluarga.
Proses penyesuaian pasca psikotik terdiri dari empat fase: (1) disonansi
kognitif (psikosis aktif), (2) pencapaian wawasan, (3) stabilitas dalam semua
aspek kehidupan (ketetapan kognitif), dan (4) bergerak terhadap prestasi kerja
atau tujuan pendidikan (ordinariness). Proses multifase penyesuaian dapat
berlangsung 3 sampai 6 tahun (Moller, 2006, dalam Stuart, 2009 dalam
Satrio,
dkk, 2015):
a. Efikasi/Kemanjuran pengobatan untuk secara konsisten mengurangi
gejala dan menstabilkan disonansi kognitif setelah episode pertama
memakan waktu 6 sampai 12 bulan.
b. Awal pengenalan diri/insight sebagai proses mandiri melakukan
pemeriksaan realitas yang dapat diandalkan. Pencapaian keterampilan ini
memakan waktu 6 sampai 18 bulan dan tergantung pada keberhasilan
pengobatan dan dukungan yang berkelanjutan.
c. Setelah mencapai pengenalan diri/insight, proses pencapaian kognitif
meliputi keteguhan melanjutkan hubungan interpersonal normal dan
reengaging dalam kegiatan yang sesuai dengan usia yang berkaitan
dengan sekolah dan bekerja. Fase ini berlangsung 1 sampai 3 tahun.
d. Ordinariness/kesiapan kembali seperti sebelum sakit ditandai dengan
kemampuan untuk secara konsisten dan dapat diandalkan dan terlibat
dalam kegiatan yang sesuai dengan usia lengkap dari kehidupan sehari-
hari mencerminkan tujuan prepsychosis. Fase ini berlangsung minimal 2
tahun. sumber daya Keluarga, seperti pemahaman orang tua terhadap
penyakit, keuangan, ketersediaan waktu dan energi, dan kemampuan
untuk menyediakan dukungan yang berkelanjutan, mempengaruhi
jalannya penyesuaian postpsychotic.

e. Mekanisme Koping

Pada fase aktif psikosis klien menggunakan beberapa mekanisme

pertahanan diri dalam upaya untuk melindungi diri dari pengalaman
 menakutkan yang disebabkan oleh penyakit mereka. Regresi adalah
berkaitan dengan masalah informasi pengolahan dan pengeluaran
sejumlah besar energi dalam upaya untuk mengelola kegelisahan,
menyisakan sedikit untuk aktivitas hidup sehari- hari. Proyeksi adalah
upaya untuk menjelaskan persepsi membingungkan dengan menetapkan
responsibiIity kepada seseorang atau sesuatu. Penarikan Diri ini berkaitan
dengan masalah membangun kepercayaan dan keasyikan dengan
pengalaman internal.
Keluarga sering mengekspresikan penolakan ketika mereka mempelajari
pertama kali diagnosis relatif mereka. Ini sama dengan penolakan yang
terjadi ketika seseorang menerima informasi yang menyebabkan rasa
takut dan kecemasan. Hal ini memungkinkan waktu seseorang untuk
mengumpulkan sumber daya internal dan eksternal dan kemudian
beradaptasi dengan stressor secara bertahap. Pada klien penyesuaian
postpsychotic proses aktif menggunakan mekanisme koping adaptif juga.
Ini termasuk kognitif, emosi, interpersonal, fisiologis, dan spiritual
strategi penanggulangan yang dapat berfungsi sebagai dasar untuk
penyusunan intervensi keperawatan (Stuart, 2009 dalam Satrio, dkk,
2015).

III .Pohon Masalah dan Data yang perlu dikaji

A. Pohon Masalah

Perilaku Kekefrasan Efect

Risiko Perilaku Kekerasan Core Problem

Harga Diri Rendah Causa

B. Data yang perlu dikaji
NO DATA MASALAH
1. - Pemikiran waham/delusi Risiko Perilaku Kekerasan
- Curiga pada orang lain (D.0145)
- Halusinasi
- Berencana bunuh diri
- Disfungsi sistem keluarga
- Kerusakan kognitif
- Disorientasi atau konfusi
- Kerusakan kontrol impuls
- Persepsi pada lingkungan tidak akurat
- Alam perasaan depresi
- Riwayat kekerasan pada hewan
- Kelainan neurologis
- Lingkungan tidak teratur
- Penganiayaan atau pengabaian anak
- Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap
diri sendiri atau orang lain atau destruksi
properti orang lain
- Impulsif
- Ilusi

2. DS: Harga Diri Rendah Kronis

• Menilai diri negatif (mis: tidak berguna, (D.0086)
tidak tertolong)
• Merasa malu/bersalah
• Merasa tidak mampu melakukan apapun
• Meremehkan kemampuan mengatasi
masalah kehilangan
• Merasa tidak memiliki kelebihan atau
kemampuan positif
• Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang
diri sendiri
• Menolak menilaian positif tentang diri
sendiri
DO:

• Enggan mencoba hal baru

 • Berjalan menunduk
• Postur tubuh menunduk

3. DS: Perilaku Kekerasan (D.0132)

• Mengancam
• Mengumpat dengan kata-kata kasar
• Suara keras
• Bicara
DO:

• Menyerang orang lain

• Melukai diri sendiri/orang lain
• Merusak lingkungan
• Perilaku agresif/amuk

C. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Perilaku Kekerasan (D.0145)
2. Harga Diri Rendah (D.0086)
3. Perilaku Kekerasan (D.0132)
IV. Intervensi Keperawatan
Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi
Risiko Perilaku Kontrol Diri (L.09076) Pencegahan Perilaku
Kekerasan (D.0145) Setelah dilakukan tindakan Kekerasan (I.14544)
keperawatan ... × 24 jam
diharapkan kontrol diri klien Observasi
meningkat dengan kriteria hasil:
• Monitor adanya benda
- Verbalisasi ancaman kepada
yang berpotensi
orang lain menurun
membahayakan (mis:
- Verbalisasi umpatan
benda tajam, tali)
menurun
• Monitor keamanan barang
- Suara keras menurun
yang dibawa oleh
- Bicara ketus menurun
pengunjung
- perilaku agresif menurun
• Monitor selama
- verbalisasi keinginan bunuh
penggunaan barang yang
diri menurun
dapat membahayakan (mis:
- perilaku melukai diri
pisau cukur)
sendiri/orang lain menurun
Terapeutik

• Pertahankan lingkungan
bebas dari bahaya secara
rutin
• Libatkan keluarga dalam
perawatan

Edukasi

• Anjurkan pengunjung dan

keluarga untuk mendukung
keselamatan pasien
• Latih cara mengungkapkan
perasaan secara asertif
• Latih mengurangi
kemarahan secara verbal
dan nonverbal (mis:
relaksasi, bercerita)

SAK
SP1:1) Identifikasi
penyebab, tanda & gejala,
PK yang dilakukan, akibat
PK 2) Jelaskan cara
mengontrol PK: fisik, obat,
verbal, spiritual. 3) Latihan
cara mengontrol PK secara
fisik: tarik nafas dalam dan
pukul kasur dan bantal.4)
Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan fisik
SP2: 1) Evaluasi kegiatan
latihan fisik, beri pujian. 2)
Latih cara mengontrol PK
dengan obat (jelaskan 6
benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat). 3) Masukan
pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik dan
minum obat
SP3: 1) Evaluasi kegiatan
latihan fisik dan obat, beri
pujian. 2) Latih cara
mengontrol PK secara verbal
3 cara yaitu:
mengungkapkan,meminta,
menolak dengan benar)
3)Memasukan pada
jadwal
kegiatan untuk latihan fisik,
minum obat dan verbal
SP4: 1) Evaluasi kegiatan
latihan fisik & obat & verbal,
beri pujian. 2) Latih cara
mengontrol spiritual (2
kegiatan). 3) Masukan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan fisik, minum obat,
verbal dan spiritual
Harga Diri Rendah Harga Diri (L.09069) 1. Manajemen Perilaku
Kronis (D.0086) Setelah dilakukan tindakan ( I.12463)
keperawatan ... × 24 jam
Observasi
diharapkan klien memiliki
kemampuan yang meningkat • Identifikasi harapan untuk
dengan kriteria hasil: mengendalikan perilaku
- Penilaian diri positif
meningkat Terapeutik
- Perasaan memiliki kelebihan
• Diskusikan tanggung
atau kemampuan positif
jawab terhadap perilaku
meningkat
• Jadwalkan kegiatan
- penerimaan penilaian positif
terstruktur
terhadap diri sendiri
• Ciptakan dan pertahankan
meningkat
lingkungan dan kegiatan
- minat mencoba hal baru
perawatan konsisten setiap
meningkat
dinas
- berja;an menampakkan
• Tingkatkan aktivitas fisik
wajah meningkat
sesuai kemampuan
- postur tubuh menampakkan
• Batasi jumlah pengunjung
wajah meningkat
• Bicara dengan nada rendah
- konstetrasi meningkat
dan tenang
- tidur meningkat
• Lakukan kegiatan
- kontak mata meningkat
pengalihan terhadap
- percaya diri berbicara
sumber agitasi
meningkat
• Cegah perilaku pasif dan
- perasaan malu menurun
agresif
- perasaan bersalah menurun
• Beri penguatan positif
- perasaan tidak mampu
terhadap keberhasilan
melakukan apapun
mengendalikan perilaku
meningkat
• Lakukan pengekangan fisik
sesuai indikasi
• Hindari bersikap
menyudutkan dan
menghentikan pembicaraan
• Hindari sikap mengancam
atau berdebat
• Hindari berdebat atau
menawar batas perilaku
yang telah ditetapkan
 Edukasi

• Informasikan keluarga
bahwa keluarga sebagai
dasar pembentukan
kognitif

2. Meningkatkan Hrga Diri

(SAK)
SP1: 1. Identifikasi
kemampuan melakukan
kegiatan dan aspek positif
pasien (buat daftar
kegiatan), 2. Bantu pasien
menilai kegiatan yang
dapat dilakukan saat ini
(pilih daftar kegiatan) :
buat daftar kegiatan yang
dapat dilakukan saat ini :
3. Bantu pasien memilih
salah satu kegiatan yang
dapat dilakukan saat ini
untuk dilatih, 4. Latih
kegiatan yang dipilih (alat
dan cara melakukannya),
5. Masukkan pada jadwal
kegaitan untuk latihan dua
kali per hari
SP2: 1. Evaluasi kegiatan
pertama yang telah dilatih
dan berikan pujian; 2.
Bantu pasien memilih
kegiatan kedua yang akan
dilatih; 3. Latih kegiatan
kedua kedua (alat dan
cara); 4. Masukkan pada
jadual kegiatan untuk
latihan: dua kegiatan
masing2 dua kali per hari.
SP3: 1. Evaluasi kegiatan
 pertama dan kedua yang
telah dilatih dan berikan
pujian 2. Bantu pasien
memilih kegiatan ketiga
yang akan dilatih; 3. Latih
kegiatan ketiga (alat dan
cara); 4. Masukkan pada
jadual kegiatan untuk
latihan: tiga kegiatan,
masing-masing dua kali
per hari.
SP4: 1. Evaluasi kegiatan
pertama, kedua, dan
ketiga yang telah dilatih
dan berikan pujian; 2.
Bantu pasien memilih
kegiatan keempat yang
akan dilatih 3. Latih
kegiatan keempat (alat
dan cara); 4. Masukkan
pada jadual kegiatan
untuk latihan: empat
kegiatan masing-masing
dua kali per hari

Perilaku Kekerasan Kontrol Diri (L.09076) Manajemen Pengendalian

(D.0132) Setelah dilakukan tindakan Marah (I.09290)
keperawatan ... × 24 jam
Observasi
diharapkan kontrol diri klien
meningkat dengan kriteria hasil: • Identifikasi
- Verbalisasi ancaman kepada penyebab/pemicu
orang lain menurun kemarahan
- Verbalisasi umpatan • Identifikasi harapan
menurun perilaku terhadap ekspresi
- Perilaku menyerang kemaharan
menurun • Monitor potensi agresi
- Perilaku melukai diri tidak konstruktif dan
sendiri/orang lain menurun lakukan Tindakan sebelum
- Perilaku merusak lingkungan agresif
sekitar menurun • Monitor kemajuan dengna
- Perilaku agresi/amuk membuat grafik, jika perlu
menurun
- Suara keras menurun
- Bicara ketus menurun Terapeutik

• Gunakan pendekatan yang

tenang dan meyakinkan
• Fasilitasi mengekpresikan
marah secara adaptif
• Cegah kerusakan fisik
akibat ekspresi marah (mis:
menggunakan senjata)
• Cegah aktivitas pemicu
agresi (mis: meninju tas,
mondar-mandir,
berolahraga berlebihan)
• Lakukan kontrol eksternal
(mis: pengekangan, time-
out, dan seklusi), jika perlu
• Dukung menerapkan
strategi pengendalian
marah dan ekspresi amarah
adaptif
• Berikan penguatan atas
keberhasilan penerapan
strategi pengendalian
marah
Edukasi

• Jelaskan makna, fungsi

marah, frustasi, dan
respons marah
• Anjurkan meminta bantuan
perawat atau keluarga
selama ketegangan
meningkat
• Ajarkan strategi untuk
mencegah ekspresi marah
maladaptif
• Ajarkan metode untuk
memodulasi pengalaman
emosi yang kuat (mis:
latihan asertif, Teknik
relaksasi, jurnal, aktivitas
penyaluran energi
Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian obat,

 jika perlu

SAK
SP1: 1) Identifikasi
penyebab, tanda dan gejala
serta akibat perilaku
kekerasan. 2)latih cara fisik:
tarik nafas dalam. 3)
Masukkan dalam jadwal
harian
SP2: 1) evaluasi kegiatan
yang lalu (SP1). 2) latih cara
fisik: pukul kasur/bantal. 3)
masukkan dalam jadwal
harian
SP3: 1) evaluasi kegiatan
yang lalu (SP1 dan SP2). 2)
latih secara sosial/verbal. 4)
menolak dengan baik. 5)
meminta dengan baik. 6)
mengungkapkan dengan baik,
7)masukkan dalam jadwal
harian
SP4:1) Evaluasi kegiatan
yang lalu (SP1,2,3). 2) Latih
secara spiritual (berdoa dan
beribadah). 3)masukkan
dalam jadwal harian
SP5: 1) evaluasi kegiatan
yang lalu (SP1.2.3.4). 2)
Latih patuh obat
- minum obat secara teratur
dengan prinsip 5B
- susun jadwal minum obat
secara teratur
3) masukkan dalam jadwal
harian pasien
V. Daftar Puataka

Sulastri, 2016. Modul Ajar Keperawatan Jiwa

PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definsi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2017). Standar Intervensi Luaran Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil, Edisi
1 Jakarta: DPP PPNI.
SN. Untari, 2021. Asuhan keperawatan jiwa pada pasien dengan resiko perilaku kekerasan
[Link]
Keliat, B.A., & Akemat. (2005). Keperawatan Jiwa Terapi Aktivitas Kelompok. Jakarta : EGC
Keliat, B.A., & Akemat. (2010). Model Praktek Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC
Kemenkes RI, (2012) Modul: Pelatihan Keperawatan Jiwa Masyarakat, Pusat Pendidikan
Tenaga Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta
Sulastri,[Link] Kesehatan [Link]:Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang
Jurusan Keperawatan.
Damaryanti,Mukhripah,Iskandar,[Link].,[Link] Keperawatan
[Link]:[Link] Aditama.
Keliat Budi Ana, 1999, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC.
Stuart GW, Sundeen, 1995, Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.).
[Link] Mosby Year Book.
 STRATEGI PELAKSANAAN PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Siti Komariah

Nama Pasien/ Ruang : Ruang Kutilang
Hari/ Tanggal : Senin, 29 September 2025
Hari ke/ pertemuan ke : 1
SP : Pengkajian

I. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :-
2. Diagnosa Keperawatan : -
3. Tujuan Keperawatan : Klien mampu mengidentifikasi masalah yang di alami
4. Tindakan Keperawatan : Mengajarkan klien untuk mengidentifikasi masalah yang di
alami

II. STRATEGI KOMUNIKASI TERAUPETIK

1. Orientasi
- Salam Teraupetik
Assalamualaikum [Link]. Selamat pagi, bagaimana kabar Bapak hari ini?
- Memperkenalkan diri (Jika pertemuan pertama)
Perkenalkan nama saya Siti Komariah, saya senang dipanggil Siti saya Mahasiswi dari
Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang. Kalau boleh tau dengan bapak siapa namanya? suka
dipanggil dengan sebutan apa bapak?, baiklah bapak jadi disini saya bertugas selama 2
minggu dari hari senin-sabtu, kedatangan saya kesini yaitu saya ingin membantu bapak
mengatasi masalah-masalah yang sedang dialami. Jadi nanti bapak bisa bercerita dengan
saya mengenai masalah-masalah yang sedang dihadapi agar bapak tidak merasakan hanya
seorang diri dalam menghadapi masalah yang sedang dialami. Bapak juga tidak perlu
khawatir dan juga takut dengan kerahasiaan dari masalah yang ingin bapak ceritakan,
rahasia ini akan saya jaga dan hanya dipergunakan untuk kepentigan keperawatan bapak
saja.
- Evaluasi / validasi
Bagaimana keadaan nya pada pagi hari ini bapak? apakah ada yang sedang
dipikirkan saat ini? bagaimana kalau kita berdiskusi mengenai apa yang sedang
bapak rasakan saat ini ? jadi bapak bisa cerita banyak hal nanti. Apakah bapak
mau berdiskusi dengan saya ?
- Kontrak saat ini (topik, waktu, tempat):
Menurut bapak kira-kita kita ingin berdiskusi dimana ? apakah ada tempat yang
membuat bapak merasa nyaman? baiklah kalau begitu kita akan berdiskusi
kurang lebih 15 menit ya bapak, apakah bapak mau berdiskusi dengan waktu
15 menit? jadi tujuan dari kita berdiskusi ini adalah
 untuk mengetahui masalah apa yang sedang bapak alami dan kita akan mencari
tahu bagaimana cara untuk mengatasi masalah tersebut

2. Fase Kerja
Baik Bapak, boleh saya tahu apa yang Bapak rasakan saat ini? Apakah Bapak ingin
pulang ke rumah? Kapan terakhir kali Bapak dijenguk oleh keluarga? Bapak Anak
keberapa dari berapa bersaudara? Apakah Bapak sudah berkeluarga atau masih
bekerja/sekolah? Asalnya dari mana dan tinggal dengan siapa? Lalu, apa keinginan
Bapak setelah keluar dari rumah sakit ini? Sudah berapa lama dirawat di sini? Apakah
benar Bapak dirawat karena sering mendengar suara-suara seperti bisikan yang tidak
didengar orang lain? Sudah berapa lama suara itu muncul? Apakah suara itu
menyuruh melakukan sesuatu atau membuat Bapak merasa takut, marah, atau curiga
kepada orang lain? Apakah Bapak merasa ada yang ingin mencelakai? Apakah Bapak
merasa memiliki kemampuan khusus? Apakah Bapak pernah merasa ingin menyakiti
diri sendiri atau merasa hidup tidak berarti? Selama di sini, aktivitas apa saja yang
biasa dilakukan Bapak? Apakah Bapak mampu merawat diri sendiri seperti mandi
dan makan? Apakah Bapak merasa sedih selama di rumah sakit ini atau merasa
kesepian? Apakah Bapak memiliki teman ngobrol di sini atau merasa dijauhi? Lalu,
mengapa Bapak merasa tidak percaya diri? Apakah pernah merasa gagal atau tidak
berharga? Dan terakhir, apa harapan Bapak untuk ke depannya?

3. Fase Terminasi
Bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang dengan saya ? apakah bapak
merasa lebih baik ? apakah bapak bisa menyebutkan kembali apa yang sudah kita
diskusikan tadi ? iya benar sekali, bapak hebat bisa menjelaskan ulang apa yang
sudah kita diskusikan tadi.

4. Kontrak Yang Akan Datang

Baiklah besok pagi pukul 09.00 WIB saya akan kembali lagi kesini ya bapak, kita
akan berdiskusi mengenai kemampuan dan juga aktivitas yang biasa bapak lakukan,
serta kelebihan dan juga kekurangan yang bapak miliki. Untuk tempatnya apakah
disini saja ataukah ada tempat yang lain yang membuat bapak lebih nyaman? baik
lah, sebelum saya pamit apakah ada yang ingin ditanyakan terlebih dahulu? baik lah
jika tidak ada, saya permisi ya Wassalamualaikum Wr. Wb