SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : xxxxxxxxxxxxxx NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Tempat / Tanggal lahir : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
7. Pangkat / Golongan : xxxxxxxxxxx
8. Pada Instansi / Departemen : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi
9. Masa Kerja Golongan : xxxxxxxxxxxxxxxxx
10. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2019
11. Gaji pokok : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
12. Alamat / Tempat Tinggal : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
13. Mulai Kerja : 1 Juli 2022
Menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.....................................
b. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
No
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
1
2
c. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) anak yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui, Nanga Pinoh, 9 Juni 2022
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi Yang Menerangkan
Plt. Direktur
MILES M., SP xxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP 198004102006041016 NIP : xxxxxxxxxxxxxxx