PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIRANJANG
KANTOR DESA KERTAJAYA
Jl. Purawinata No. 257 Desa Kertajaya Ciranjang Cianjur Kode Pos 43282
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : / 257 / SKTM / V / 2025
Kepala Desa Kertajaya Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
Nama : DADAN SAMSUL M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 14-06-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 3203051406840005
Alamat : Kp. Pasir Panjang RT 04 RW 02 Desa Kertajaya
: Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur
Adalah Orang Tua Dari :
Nama : YUSI PUTRI TSANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 05-04-2014
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
NIK : 3203054504140004
Alamat : Kp. Pasir Panjang RT 04 RW 02 Desa Kertajaya
: Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur
Nama diatas adalah benar penduduk Desa kami dan berdomisili di alamat tersebut.
Perlu kami terangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar termasuk dalam kategori
Ekonomi lemah / Tidak mampu, maka guna untuk mendapatkan bantuan biaya Pendidikan/
Beasiswa kami berikan surat keterangan ini.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan bahan
pertimbangan oleh Lembaga / instansi / terkait.
Kertajaya, 07 Mei 2025
Kepala Desa Kertajaya
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIRANJANG
KANTOR DESA KERTAJAYA
Jl. Purawinata No. 257 Desa Kertajaya Ciranjang Cianjur Kode Pos 43282
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : / 257 / SKTM / V / 2025
Kepala Desa Kertajaya Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
Nama : DADAN SAMSUL M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 14-06-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 3203051406840005
Alamat : Kp. Pasir Panjang RT 04 RW 02 Desa Kertajaya
: Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur
Adalah Orang Tua Dari :
Nama : SYAFA NURUL RAMDHANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 03-06-2018
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
NIK : 3203054306180002
Alamat : Kp. Pasir Panjang RT 04 RW 02 Desa Kertajaya
: Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur
Nama diatas adalah benar penduduk Desa kami dan berdomisili di alamat tersebut.
Perlu kami terangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar termasuk dalam kategori
Ekonomi lemah / Tidak mampu, maka guna untuk mendapatkan bantuan biaya Pendidikan/
Beasiswa kami berikan surat keterangan ini.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan bahan
pertimbangan oleh Lembaga / instansi / terkait.
Kertajaya, 07 Mei 2025
Kepala Desa Kertajaya