FORM CEKLIST SYARAT PENCAIRAN DESA
JENIS KEGIATAN : BLT DD 2024
KABUPATEN : HULU SUNGAI UTARA DESA :
KECAMATAN : AMUNTAI SELATAN Pencairan Tahap :
Tanggal dan Paraf
* REKOMENDASI
1 Perkades BLT DD, beserta lampirannya
Berita Acara Musdes penetapan BLT DD (SU, Berita Acara,
2 DH, Notulensi, foto musyawarah)
3 Daftar Penerima Manfaat
4 Kelengkapan SPP ( Surat Permintaan pembayaran manual )
5 Tanda Terima KPM (belum bertanda tangan)
6 Foto KPM penerima BLT DD
7 Foto Kegiatan Sedang Berjalan
Tanggal dan Paraf
* KELENGKAPAN SPJ
1 Perkades BLT DD, beserta lampirannya
Berita Acara Musdes penetapan BLT DD (SU, Berita Acara,
2 DH, Notulensi, foto musyawarah)
3 Daftar Penerima Manfaat
4 SPP dari Aplikasi
5 Kelengkapan SPP ( Surat Permintaan pembayaran manual )
6 SPTJB
7 Kwitansi
8 Tanda Terima KPM (Sudah bertanda tangan)
9 Foto Kegiatan Sedang Berjalan
10 Foto KPM penerima BLT DD
11 BA Serah Terima Kegiatan (terlaksana 100%)
No Hari / Tgl Ceklist Berkas Syarat Pencairan Oleh : Disetujui Oleh :
PLD PD Kepala Desa Bersangkutan
FORM CEKLIST SYARAT PENCAIRAN DESA
JENIS KEGIATAN : PENYELENGGARAAN PAUD DAN TPA MILIK DESA
KABUPATEN : HULU SUNGAI UTARA DESA : SIMPANG EMPAT
KECAMATAN : AMUNTAI SELATAN Pencairan Tahap :
Tanggal dan Paraf
* REKOMENDASI
1 SK
2 Daftar Penerima Manfaat
3 Kelengkapan SPP ( Surat Permintaan pembayaran manual )
4 Tanda Terima Insentif/ Honor
5 Dokumentasi saat Pembayaran Insentif/ honor
Tanggal dan Paraf
* KELENGKAPAN SPJ
1 SK
2 Daftar Penerima Manfaat
3 SPP dari Aplikasi
4 Kelengkapan SPP ( Surat Permintaan pembayaran manual )
5 SPTJB
6 Kwitansi
7 Tanda Terima Insentif/ Honor
8 Billing pajak & Slip Setoran Pajak
9 Dokumentasi saat Pembayaran Insentif/ honor
10 BA Serah Terima Kegiatan (terlaksana 100%)
No Hari / Tgl Ceklist Berkas Syarat Pencairan Oleh : Disetujui Oleh :
PLD PD RAHMADHANI, [Link]
FORM CEKLIST SYARAT PENCAIRAN DESA
JENIS KEGIATAN : Musyawarah Desa...............
KABUPATEN : HULU SUNGAI UTARA DESA :
KECAMATAN : AMUNTAI SELATAN Pencairan Tahap :
Tanggal dan Paraf
* REKOMENDASI
Berita Acara Musdes (SU, Berita Acara, DH, Notulensi, foto
1 musyawarah)
2 Daftar Penerima Manfaat
3 Kelengkapan SPP ( Surat Permintaan pembayaran manual )
4 Tanda Terima, Nota dan Bukti Pembayaran/pembelian
5 Foto Konsumsi
6 Dokumentasi Kegiatan Musdes
Tanggal dan Paraf
* KELENGKAPAN SPJ
1 Berita
Acara Musdes (SU, Berita Acara, DH, Notulensi, foto
musyawarah)
2 Daftar Penerima Manfaat
3 SPP dari Aplikasi
4 Kelengkapan SPP ( Surat Permintaan pembayaran manual )
5 SPTJB
6 Kwitansi
7 Tanda Terima, Nota dan Bukti Pembayaran/pembelian
8 Billing pajak & Slip Setoran Pajak
9 Foto Konsumsi
10 Dokumentasi Kegiatan
11 BA Serah Terima Kegiatan (terlaksana 100%)
No Hari / Tgl Ceklist Berkas Syarat Pencairan Oleh : Disetujui Oleh :
PLD PD Kepala Desa Bersangkutan
FORM CEKLIST SYARAT PENCAIRAN DESA
JENIS KEGIATAN : PENYULUHAN DAN PELATIHAN BIDANG KESEHATAN (P4GN & SENAM SEHAT GERMAS)
KABUPATEN : HULU SUNGAI UTARA DESA : Simpang Empat
KECAMATAN : AMUNTAI SELATAN Pencairan Tahap :
Tanggal dan Paraf
* REKOMENDASI
1 Daftar Penerima Manfaat
2 Kelengkapan SPP ( Surat Permintaan pembayaran manual )
3 Surat pesanan
4 Tanda Terima, Nota dan Bukti Pembayaran/pembelian
5 Foto .......
6 Dokumentasi Kegiatan
Tanggal dan Paraf
* KELENGKAPAN SPJ
1 ..........................
2 Daftar Penerima Manfaat
3 SPP dari Aplikasi
4 Kelengkapan SPP ( Surat Permintaan pembayaran manual )
5 SPTJB
6 Kwitansi
7 Surat pesanan
8 Tanda Terima, Nota dan Bukti Pembayaran/pembelian
9 Billing pajak & Slip Setoran Pajak
10 Foto ................
11 Dokumentasi Kegiatan
12 BA Serah Terima Kegiatan (terlaksana 100%)
No Hari / Tgl Ceklist Berkas Syarat Pencairan Oleh : Disetujui Oleh :
PLD PD RAHMADHANI, [Link]
FORM CEKLIST SYARAT PENCAIRAN DESA
JENIS KEGIATAN : PEMBANGUNAN PENERANGAN JALAN (LANJUTAN)
KABUPATEN : HULU SUNGAI UTARA DESA : SIMPANG EMPAT
KECAMATAN : AMUNTAI SELATAN Pencairan Tahap :
Tanggal dan Paraf
* REKOMENDASI
1 Daftar Penerima Manfaat
2 Kelengkapan SPP ( Surat Permintaan pembayaran manual )
3 Surat pesanan
4 Tanda Terima, Nota dan Bukti Pembayaran/pembelian
5 Foto .......
6 Dokumentasi Kegiatan
Tanggal dan Paraf
* KELENGKAPAN SPJ
1 ..........................
2 Daftar Penerima Manfaat
3 SPP dari Aplikasi
4 Kelengkapan SPP ( Surat Permintaan pembayaran manual )
5 SPTJB
6 Kwitansi
7 Surat pesanan
8 Tanda Terima, Nota dan Bukti Pembayaran/pembelian
9 Billing pajak & Slip Setoran Pajak
10 Foto ................
11 Dokumentasi Kegiatan
12 BA Serah Terima Kegiatan (terlaksana 100%)
No Hari / Tgl Ceklist Berkas Syarat Pencairan Oleh : Disetujui Oleh :
PLD PD RAHMADHANI, [Link]
Nama Desa : Simpang Empat
Jenis Kegiatan : Pembangunan Penerangan Jalan Lanjutan
NO TANGGAL CATATAN PARAF
DAFTAR PENERIMA MANFAAT
DESA : SIMPANG EMPAT
KEGIATAN : …..........................................
JENIS KELAMIN
NO. NAMA ALAMAT A-RTM
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 SUHAIMI RT. 001 V -
2 M. ABIDIN RT. 001 V -
3 HASYIM RT. 001 V -
4 FANSYAH RT. 001 V -
5 BUDI RT. 001 V -
6 RUSLI RT. 001 V -
7 RAHMADI RT. 001 V -
8 FITRIANI RT. 001 V -
9 NORLIAN RT. 001 V -
10 MARHAMMAH RT. 001 V -
11 NURDIN RT. 001 V -
12 M. ILMAN RT. 001 V -
13 NORHAYAH RT. 001 V -
14 FAUZI RT. 001 V -
15 MAHDIAN RT. 001 V -
16 SALEH RT. 001 V -
17 BAHRI RT. 001 V -
18 M. SYAHRANI RT. 001 V -
19 YANI RT. 001 V -
20 ALFIANNOR RT. 001 V -
21 ABD. RASYID RT. 001 V -
22 ABDURRAHMAN RT. 001 V -
23 MAJIDI RT. 001 V -
24 SAMNI RT. 001 V -
25 JAILANI RT. 001 V -
26 H. JUHANI RT. 001 V -
27 ANANG RT. 002 V -
28 SURIANI RT. 002 V -
29 ABD. KHAIR RT. 002 V -
30 IBRAHIM RT. 002 V -
31 YUSRAN RT. 002 V -
32 HATNI RT. 002 V -
33 JAILANI RT. 002 V -
34 FAHRURRAZI RT. 003 V -
35 MUHAMMAD RT. 003 V -
36 ABDUL MUIS RT. 003 V -
37 RUSDA ANSARI RT. 003 V -
38 M. HAMDIE RT. 003 V -
39 YANTO RT. 003 V -
40 SYAHRIADI RT. 003 V -
Simpang Empat, 2 Januari 2025
Mengetahui
Kepala Desa Simpang Empat,
RAHMADHANI, [Link]
DAFTAR PENERIMA MANFAAT
DESA : SIMPANG EMPAT
KEGIATAN : …..........................................
JENIS KELAMIN
NO. NAMA ALAMAT A-RTM
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 RA'IYATI RT. 003 V
2 CAMELIA FITRI RT. 002 V
3 NOOR MAULIDA RT. 002 V
4 SAHRIYATI RT. 001 V
5 SITI RAHMAH RT. 002 V
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Simpang Empat, 2 Januari 2025
Mengetahui
Kepala Desa Simpang Empat,
RAHMADHANI, [Link]
DAFTAR PENERIMA MANFAAT
DESA : SIMPANG EMPAT
KEGIATAN : …..........................................
JENIS KELAMIN
NO. NAMA ALAMAT A-RTM
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 RAHMADHANI, [Link] RT. 001 V -
2 AULIA RAHMAN, [Link] RT. 002 V -
3 NORHAYAH RT. 001 V -
4 ZAINUDDIN, [Link] RT. 003 V -
5 ARIYADI RT. 003 V -
6 SYARIFUDIN RT. 002 V -
7 BAIHAKI RT. 002 V -
8 SAHRIYATI RT. 001 V -
9 MARLIANA RT. 003 V -
10 KHAIRUNNISA, [Link].I RT. 002 V -
11 IBRAHIM RT. 002 V -
12 ZAJULI RAHMAN RT. 002 V -
13 M. BAHRUL ILMI RT. 003 V -
14 MAHDIAN RT. 001 V -
15 M. MUHLI RT. 001 V
16 ROSWINARDI RT. 003 V -
17 TARMIDI RT. 002 V -
18 SITI MASYITAH RT. 001 V
19 MARLIANA RT. 003 V
20 MUKRAMMAH RT. 002 V
21 HUSNUL KHATIMAH RT. 001 V
22 MARLINA RT. 001 V
23 RASYIDAH RT. 001 V
24 ANNISA FITRIANI RT. 002 V
25 MAULIDATUL H. RT. 002 V
26 FATHUL BARI RT. 001 V
27 BISERI NAWAWI RT. 002 V
28 HARYATI RT. 002 V
29 DESSY M.H. RT. 002 V
30 SURYATI RT. 003 V
31 ZURIATI RT. 001 V
32 WAHDAH RT. 001 V
33 SANTI KHAIRIAH RT. 003 V
34 FARIHA SAFITRI RT. 003 V
35 FATIMAH R. RT. 003 V
36 TATI RT. 002 V
37 RA'IYATI RT. 003 V
38 CAMELIA FITRI RT. 002 V
39 NOOR MAULIDA RT. 002 V
40 SAHRIYATI RT. 001 V
Simpang Empat, 2 Januari 2025
Mengetahui
Kepala Desa Simpang Empat,
RAHMADHANI, [Link]
FORM CEKLIST SYARAT PENCAIRAN DESA
JENIS KEGIATAN :
KABUPATEN : HULU SUNGAI UTARA DESA :
KECAMATAN : AMUNTAI SELATAN Pencairan Tahap :
HAL-HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
TANGGAL
* REKOMENDASI
1 Kelengkapan SPP ( Surat Permintaan pembayaran manual )
2 Surat Pesanan
3 Surat Serah Terima ( Barang atau Jasa )
4 Foto Barang pembelian
5 Nota pembelian
6 Tanda Terima upah (belum bertanda tangan)
7 Surat Pernyataan pemeliharaan dari Pemanfaat
8 Surat sanggup menyelesaikan Pekerjaan
9 Surat Hibah ( Bagi Keg Baru )
10 Daftar Penerima Manfaat
11 Foto Kegiatan 0%, 40%, 80%, 100%
12 BA Serah Terima Kegiatan
13 Tanda Terima Insentif (belum ditanda tangani)
14 Form Pembayaran Upah ( HOK ) ada jam kerja tapi belum ditanda tangani
15 Pakta Intregritas dari Kepala Desa
TANGGAL
* KELENGKAPAN SPJ
1 SPP dari Aplikasi
2 Kelengkapan SPP ( Surat Permintaan pembayaran manual )
3 Surat Pesanan
4 Surat Serah Terima ( Barang atau Jasa )
5 Foto Barang pembelian
6 Kwitansi
7 Nota pembelian
8 Billing Pajak dan Bukti Pembayaran
9 Tanda Terima upah (Sudah bertanda tangan)
10 Foto Kegiatan Sedang Berjalan
11 Surat Pernyataan pemeliharaan dari Pemanfaat
12 Surat sanggup menyelesaikan Pekerjaan
13 Surat Hibah ( Bagi Keg Baru )
14 Daftar Penerima Manfaat
15 Foto Kegiatan 0%, 40%, 80%, 100%
16 Realisasi Capaian Output Per Pengambilan ( PMK 225 )
17 BA Serah Terima Kegiatan
18 Slip Setoran Pajak Per Kegiatan
19 Tanda Terima Insentif (sudah ditanda tangani)
20 Form Pembayaran Upah ( HOK ) ada jam kerja sudah ditanda tangani
21 Pakta Intregritas dari Kepala Desa
No Hari / Tgl Ceklist Berkas Syarat Pencairan Oleh : Disetujui Oleh :
PLD PD Kepala Desa Bersangkutan