SPPD No.

:
I. Berangkat dari : Indralaya
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Kepala

...........................................................
NIP.
II. Tiba di Berangkat dari : Indralaya
Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
Kepala Pada Tanggal :...............................
Kepala

.............................................................. ............................................................
NIP. NIP.
III. Tiba di Berangkat dari : Indralaya
Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
Kepala Pada Tanggal :...............................
Kepala

.............................................................. ............................................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari : Indralaya
Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
Kepala Pada Tanggal :...............................
Kepala

................................................................ ............................................................
NIP. NIP.
V. Tiba di Berangkat dari : Indralaya
Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
Kepala Pada Tanggal :...............................
Kepala

................................................................. ...........................................................
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat Yang Berwenang/ yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat lain yang ditunjuk Pejabat yang Berwenang/Pejabat lainnya yang
di tunjuk

.......................................................... ..........................................................
NIP. NIP.
VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan Keuangan negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan