KOPSEKOLAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Sambas
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama .
NIP .
Jabatan : Kepala TKN/SDN/SMPN
...
Sehubungan dengan dilakukannya verifikasi data usulan Pegawai non-ASN yang masih
aktif bekerja sampai dengan sekarang yang masuk dalam Pangkalan Database BKN (R3,
R3T) dan Pegawai non-ASN non-Database BKN yang bekerja paling sedikit 2 tahun
(R4) yang telah mengikuti seluruh rangkaian Seleksi Pengadaan CASN T.A 2024 di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sambas.
TKN/SDN/SMPN .... PPPK Paruh Waktu sejumlah .... (R3,R3T) prioritas dan .... (R4)
dengan rincian sebagai berikut :
PPPK Paruh Waktu dari pegawai non-ASN dalam status R3 & R3T sejumlah .... ,
dengan komposisi sebagai berikut :
- Tenaga Teknis sejumlah
.
- Tenaga Guru sejumlah
.
PPPK Paruh Waktu dari pegawai non-ASN dalam status R4 sejumlah .... dengan
komposisi sebagai berikut:
- Tenaga Teknis sejumlah
.
- Tenaga Guru sejumlah
.
Data usulan PPPK Paruh Waktu sebagaimana terlampir dalam SPTJM ini adalah benar
dan sesuai dengan ketentuan.
Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas data dimaksud, kami bertanggung jawab
sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas akibat
yang ditimbulkan oleh kesalahan tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya.
Sambas, September 2025
Yang membuat pernyataan
Kepala TKN/SDN/SMPN
NAMA
Pangkat Golongan
NIP .
LAMPIRAN : SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENDi Di STATUS Status Bekerja
NO NIK NAMA KAN JABATAN UNIT KERJA
TERAKHIR DATABASE (Aktif/Berhenti/Meninggal/Pindah)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
Ost.
Keterangan Pengisian Tabel:
1. Nomor Urut
2. Nomor lnduk Kependudukan
Sambas, September 2025
3. Nama
Yang membuat pernyataan
4. Pendidikan Terakhir
Kepala TKN/SDN/SMPN
5. Jabatan sesuai pendidikan terakhir
- PENGELOLA UMUM OPERASIONAL (SD/Sederajat - SMP/Sederajat)
- OPERATOR LAYANAN OPERASIONAL (SMA/Sederajat)
- PENGELOLA LAYANAN OPERASIONAL (DIii)
- PENATA LAYANAN OPERASIONAL (S1/DIV)
NAMA
- GURU (S1/DIV) Pangkat Golongan
NIP
6. Unit Kerja Sekarang Bertugas (Nama Satuan Pendidikan)
7. Status Database
- R3 (Database BKN Melamar PPPK)
- R3T (Database BKN Melamar CPNS)
- R4 (Non Database Bekerja Paling Sedikit 2 Tahun)
8. Status Keaktifan Bekerja
- Aktif
- Berhenti
- Meninggal
- Pindah