Scribd
Unggah
14 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Medis Puskesmas Surabaya

Diunggah oleh

PKM TAMBAKREOJO
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
14 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Medis Puskesmas Surabaya

Diunggah oleh

PKM TAMBAKREOJO
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINASKESEHATAN
PUSKESMAS TAMBAKREJO
Jl. Ngaglik 87-A Surabaya
Telp. 3715539 Surabaya 60142

Surabaya,…. ……..,20…

Kepada
Yth. T/S ……………….

di …………………

Bersama ini kami kirimkan untuk pemeriksaan/pengobatan/perawatan/penyinaran


tembus untuk :

Nama : ........................................................
Umur :.........................................................
Alamat :........................................................
Anamnesa :.........................................................
RPD : ........................................................
Pemeriksaan Vital sign : - Tensi: ......... - Suhu : ................
Nadi : ........ - Nafas/RR : .........
Pemeriksaan Fisik :..........................................................
..........................................................
...........................................................
Pemeriksaan Penunjang :.........................................................
Diagnosa : .........................................................
Terapi yang telah diberikan :..........................................................

Terima Kasih

Anda mungkin juga menyukai