Scribd
Unggah
6 tayangan1 halaman

Persetujuan BPJS untuk Persalinan Mandiri

Diunggah oleh

Mila
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
6 tayangan1 halaman

Persetujuan BPJS untuk Persalinan Mandiri

Diunggah oleh

Mila
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

INFORMED CONCENT (PERSETUJUAN) PASIEN BPJS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya/ orang tua/ suami/ keluarga/dari penderita:

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang persyaratan penggunaan BPJS di


Praktik Mandiri Bidan. Maka kami menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU atas persyaratan tersebut.

Dengan ini saya menyatakan bahwa tidak keberatan dan tidak akan menuntut di kemudian
hari atas penambahan biaya yang di bebankan kepada saya sebesar Rp. 300.000 (tiga ratus ribu
rupiah) untuk biaya persalinan BPJS yang tidak di cover sepenuhnya di tempat Praktek Mandiri Bidan.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,………………………20

Yang memberi Perjelasan Yang menyatakan persetujuan

Petugas Kesehatan

(…………………………………) (…………………………………)

Saksi

(………………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai