LARS DHP

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

(PAP)
 LARS DHP

TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah selesai mengikuti bimbingan ini peserta dapat memahami dan

menjelaskan :
• Elemen penilaian Bab PAP
• Kelengkapan bukti yang diminta dalam Bab PAP

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

ACUAN

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP)

NO FOKUS STANDAR JUMLAH EP
1 Pemberian Pelayanan utk Semua Pasien PAP 1; 1.1; 1.2 12

2 Pelayanan Pasien Risti & Pelayanan Risti PAP 2; 2.1; 2.2; 2.3; 2.4; 2.5 20

3 Pemberian Makanan & Terapi Nutrisi PAP 3 5

4 Pengelolaan Nyeri PAP 4 4

5 Pelayanan Menjelang Akhir Kehidupan PAP 5 2

5 FOKUS 12 STANDAR 43 EP

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

RUMAH SAKIT
Asuhan dan Pelayanan pasien yang efektif
dan
dan aman
STAF

• Komunikasi yang efektif Rencana, Merespon

• Kolaborasi Koordinasi, dan Kebutuhan Unik
• Standarisasi Proses Implementasi Pasien
Asuhan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

Asuhan
Anestesia
Tindakan Bedah
• Upaya Pengobatan
Terapi Suportif
pencegahan Atau Kombinasinya
• Paliatif
• Kuratif
• Rehabilitatif
Pengkajian awal dan
Pengkajian Ulang
DHP

PPK
Clinical Pathway
Terintegrasi, Algoritma,
Protokol

DPJP Kompetensi dan

Kewenangan Kredensial
Sertifikasi Hukum dan
Regulasi Ketrampilan
Individu Pengetahuan
Asuhan Pengalaman Kebijakan
MPP Pasien PPA Rumah Sakit atau
Uraian Tugas Wewenang
(UTW)

PPA Keterlibatan Pasien dan

Keluarga
 LARS DHP
GAMBARAN UMUM
• Tanggung jawab rumah sakit dan staf yang terpenting adalah memberikan asuhan dan pelayanan
pasien yang efektif dan aman.

• Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk anestesia,
tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas pengkajian awal
dan pengkajian ulang pasien.

• Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi dan transfusi) serta asuhan untuk pasien risiko tinggi atau
kebutuhan populasi khusus yang membutuhkan perhatian tambahan.

• Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf klinis.

• Semua staf yang terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas, ditentukan oleh
kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan individu,
pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan rumah sakit, atau uraian tugas wewenang (UTW). Beberapa
asuhan dapat dilakukan oleh pasien/ keluarganya atau pemberi asuhan terlatih
(caregiver).Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan
oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinisnya .
 LARS DHP

GAMBARAN UMUM
• Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA
(clinical leader).
b. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, menggunakan
panduan praktik klinis (PPK), alur klinis/clinical pathway terintegrasi, algoritma, protokol,
prosedur, standing order, dan catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan.
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus
memastikan:
1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
hasil pengkajian;
2) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien.
 LARS DHP

DPJP sebagai pimpinan klinis

1

PPA bekerja sebagai tim interdisplin, kolaborasi

2 interprofessional menggunakan PPK, CP, CPPT dll
ASUHAN
PASIEN
TERINTEGRASI
MPP menjaga kesinambungan pelayanan
3

Pemberdayaan pasien dan keluarga dalam

4 asuhan bersama PPA

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

Pemberdayaan Pasien dan Keluarga

Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yg unik berdasar atas hasil pengkajian

Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien

Respons pasien terhadap asuhan dipantau

Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

DHP
Fokus Standar Pelayanan dan
Asuhan Pasien (PAP)
Pemberian pelayanan untuk semua
pasien

Pelayanan pasien risiko tinggi dan

penyediaan pelayanan risiko tinggi

Pemberian makanan dan terapi nutrisi

Pengelolaan nyeri

Pelayanan menjelang akhir hayat

 LARS DHP

Standar PAP 1
Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai
peraturan perundang-undangan

Maksud dan Tujuan

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama
berhak mendapatkan mutu asuhan yang seragam di rumah sakit.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

Maksud dan Tujuan

Pimpinan : merencanakan
Mutu asuhan yang setingkat
dan mengkoordinasikan

Pimpinan : Menjamin tingkat

mutu asuhan yang sama Pelayanan kepada populasi yang sama pada
setiap hari dalam seminggu & berbagai unit kerja → Regulasi RS
setiap shift

Regulasi sesuai peraturan perundangan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 LARS DHP

Asuhan pasien yang seragam tercermin dalam hal-hal

berikut:
a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA
yang kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24
(dua puluh empat) jam
c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk
memenuhi kebutuhannya
d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit misalnya pelayanan anestesi.
e) Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima
tingkat asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah
sakit.
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 1 a

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan dan asuhan pasien (PAP) yang meliputi poin a) – e) dalam
gambaran umum.

KELENGKAPAN BUKTI 10 - 0

R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan pasien meliputi: poin a) – e) dalam gambaran umum.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah Sakit menunjukkan Kebijakan atau Pedoman atau Panduan atau SPO yang masih berlaku tentang
pelayanan dan asuhan pasien (PAP) meliputi:
a) Pemberian pelayanan untuk semua pasien
R b) Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan risiko tinggi
c) Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d) Pengelolaan nyeri; dan
e) Pelayanan menjelang akhir hayat
 ELEMEN PENILAIAN PAP 1 b
LARS DHP

Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan tujuan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

D 1. Bukti pemberian asuhan yang seragam meliputi poin a) – e) dalam maksud dan tujuan.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan Dokumen Rekam Medis tentang asuhan pelayanan yang seragam meliputi : point a) -
e) dalam maksud dan tujuan:
a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien untuk
membayar atau sumber pembayaran. (Contoh: form persetujuan umum, form biaya/tarif rumah sakit, dll)
b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung
pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam (Contoh: form pengkajian awal medis
D keperawatan, form CPPT, form KIE, dll)
c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya (Contoh:
form transfer)
d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit pelayanan di rumah sakit misalnya
pelayanan anestesi. (Contoh: form Pra sedasi, form Pra anestesi, form pemantauan anestesi sedasi, dll)
e) Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima tingkat asuhan keperawatan
yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit. (Contoh: form pengkajian asuhan keperawatan)
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 1 b

Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan tujuan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

2. Berkas rekam medis: memuat rencana pemberian asuhan diintegrasikan dan koordinasikan
D
dengan PPA, MPP, PPA dengan pasien sesuai dengan kebutuhan pasien.

- DPJP
W - MPP
- PPA

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan rencana pemberian asuhan diintegrasikan dan koordinasikan dengan PPA,
D MPP, PPA dengan pasien sesuai dengan kebutuhan pasien.
Contoh: Form CPPT , Form A dan Form B MPP, Form Edukasi, Form Informed consent

W DPJP, PPA, MPP dapat menjelaskan tentang pemberian asuhan pasien yang seragam
LARS DHP
DHP
DHP
 LARS DHP

STANDAR PAP 1.1

Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terkoordinasi telah
dilakukan sesuai instruksi.

MAKSUD DAN TUJUAN PAP 1.1

* Pelayanan. & Asuhan Efisien

* Penggunaan SDM & Sumber Daya Efektif
Pelayanan & Asuhan Pasien *Hasil akhir : Baik
bersifat dinamis, & melibatkan
banyak PPA & banyak unit layanan

Integrasi dan Koordinasi

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

Setiap rumah sakit harus mengatur dalam regulasinya:

a) Instruksi seperti apa yang harus tertulis/didokumentasikan (bukan instruksi melalui telepon
ata instruksi lisan saat PPA yang memberi instruksi sedang berada di tempat/rumah sakit),
antara lain:
1) Instruksi yang diijinkan melalui telepon terbatas pada situasi darurat dan Ketika dokter
tidak berada di tempat/di rumah sakit.
2) Instruksi verbal diijinkan terbatas pada situasi dimana dokter yang memberi instruksi
sedang melakukan tindakan/prosedur steril.
b) Permintaan pemeriksaan laboratorium (termasuk pemeriksaan patologi anatomi) dan
diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinik
c) Pengecualian dalam kondisi khusus, misalnya di unit darurat dan unit intensif
d) Siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah catat di dalam berkas
rekam medik/sistem elektronik rekam medik sesuai regulasi rumah sakit
 LARS DHP

Prosedur diagnostik dan tindakan klinis, yang dilakukan sesuai instruksi serta hasilnya
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Contoh prosedur dan tindakan misalnya
endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, pemeriksaan Computerized Tomography (CT),
dan tindakan serta prosedur diagnostik invasif dan non-invasif lainnya.

Informasi mengenai siapa yang meminta dilakukannya prosedur atau tindakan, dan alasan
dilakukannya prosedur atau tindakan tersebut didokumentasikan dalam rekam medik.

Di rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostic invasif/berisiko, termasuk pasien yang
dirujuk dari luar, juga harus dilakukan pengkajian serta pencatatannya dalam rekam medis.
 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 1.1 a

Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap
pasien.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

Bukti rekam medis: pelayanan dan asuhan pasien terintegrasi (antara DPJP sebagai ketua tim, PPA
D
lainnya sebagai tim, MPP)

- DPJP
W - MPP
- PPA

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan bukti pelaksanaan pelayanan dan asuhan terintegrasi antara DPJP sebagai
D ketua tim, PPA lainnya sebagai tim, MPP).
Contoh : CPPT, Form A dan Form B MPP

W DPJP, PPA, MPP dapat menjelaskan tentang pelayanan dan asuhan yang terintegrasi
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 1.1 b

Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata
cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.

KELENGKAPAN BUKTI 10 - 0
Penetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara
R
pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menetapkan :

a. Keputusan direktur tentang PPA yang kompeten berupa SPK dan RKK yang masih
R
berlaku
b. Panduan atau SPO tentang Tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 1.1 c

Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

D Bukti rekam medis: permintaan pemeriksaan diagnostic imajing disertai indikasi klinis

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukan permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing

disertai indikasi klinis.
D Pada telusur rekam medis tertutup atau rekam medis terbuka pengisian form permintaan
pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing disertai indikasi klinis terisi lengkap
minimal 5 rekam medis.
 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 1.1 d

Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, alasan
dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

Bukti rekam medis pelaksanaan : prosedur/ tindakan dilakukan sesuai instruksi, serta alasan dilakukan
D
prosedur tindakan dan hasilnya

W PPA

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan pelaksanaan prosedur/ tindakan dilakukan sesuai instruksi, serta alasan
dilakukan prosedur dan tindakan serta hasilnya.
Contoh: CPPT yang memuat instruksi serta alasan dilakukan prosedur dan tindakan serta hasilnya
D

Pada telusur rekam medis tertutup atau rekam medis terbuka pengisian form CPPT terisi lengkap yang
memuat instruksi serta alasan dilakukan prosedur dan tindakan serta hasilnya minimal 5 rekam medis.
PPA dapat menjelaskan tentang prosedur/ tindakan telah dilakukan sesuai instruksi, serta alasan
W
dilakukan prosedur dan tindakan dan hasilnya.
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 1.1 e

Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam medis.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

D Bukti rekam medis: Pengkajian pasien yang menjalani tindakan invasive/ berisiko di rawat jalan

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan Form Pengkajian pasien yang menjalani tindakan invasive/ berisiko di rawat
jalan.
Contoh: form hemodialisis, form cathlab, form endoskopi, dll
D

Pada telusur rekam medis tertutup atau rekam medis terbuka pengisian form pengkajian pasien terisi
lengkap yang memuat tindakan invasive berisiko di rawat jalan minimal 5 rekam medis
DHP
DHP
DHP
 LARS DHP

STANDAR PAP 1.2

Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan

MAKSUD DAN TUJUAN PAP 1 .2

Rangkaian Tindakan yg dilakukan PPA

Rencana Asuhan untuk menegakkan atau mendukung
diagnosis yang disusun dari hasil
pengkajian

Hasil Klinis yang Optimal

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Rencana Asuhan yang Baik DHP
Menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur → Memudahkan
Pengkajian Ulang serta Revisi Rencana Asuhan

Setelah Setelah Pengkajian Ulang →

pengkajian Rencana Asuhan
Awal diperbaharui

Terkait kebutuhan pasien

Asuhan Rencan
yang a Dalam
objektif Asuhan 24 jam Didokumentasikan di
Rekam Medis

Sasaran DPJP → Review berkala &

Verifikasi harian
Terukur
 LARS DHP

Rencana asuhan harus disertai target terukur, misalnya:

a) Detak jantung, irama jantung, dan tekanan darah menjadi normal atau
b) sesuai dengan rencana yang ditetapkan;
c) Pasien mampu menyuntik sendiri insulin sebelum pulang dari rumah sakit;
d) Pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan)

DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi /reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuaidengan kebutuhan.

Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaransasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik
daripada rencana terpisah oleh masing-masing PPA. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan
individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan pengkajian ulang serta revisi rencana
asuhan.
 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 1.2 a

PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap
dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
Bukti rekam medis pengkajian awal pasien masuk rawat inap termasuk rencana asuhan dalam
D
waktu 24 jam

W PPA

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan Form Pengkajian awal medis dan keperawatan pasien rawat inap diisi
dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau lebih awal bila diperlukan sesuai
D dengan kondisi pasien.
Pada telusur rekam medis tertutup atau rekam medis terbuka pengisian Form Pengkajian awal
medis dan keperawatan pasien rawat inap terisi lengkap minimal 5 rekam medis
PPA ( dokter, perawat ) dapat menjelaskan tentang pelaksanaan pengisian pengkajian awal
W
masuk rawat inap termasuk rencana asuhan dalam waktu 24 jam
 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 1.2 b

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan
dalam rekam medis oleh setiap PPA.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
Bukti rekam medis rencana asuhan yang dievaluasi secara berkala, direvisi dan dimutahirkan
D
sesuai regulasi.

W PPA

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan Form CPPT memuat rencana yang dievaluasi secara berkala, direvisi
dan dimutakhirkan sesuai regulasi.
D Pada telusur rekam medik terbuka Form CPPT yang terisi lengkap memuat rencana asuhan yang
dievaluasi secara berkala, direvisi dan dimutakhirkan sesuai regulasi . Minimal 5 rekam medis
yang ditelusur
PPA dapat menjelaskan tentang evaluasi, revisi dan pemutakhiran rencana asuhan sesuai
W
regulasi
 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 1.2 c

Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara
yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
Bukti rekam medis pasien pada form CPPT mencakup instruksi sesuai dengan perencanaan
D
asuhan dibuat oleh PPA yang berwenang dan kompeten.

W PPA

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukan form CPPT yang memuat instruksi PPA yang kompeten dan
berwenang berdasarkan rencana asuhan dengan cara yang seragam.
D
Pada telusur rekam medik terbuka Form CPPT yang terisi lengkap memuat instruksi PPA.
Minimal 5 rekam medis yang ditelusur
PPA dapat menjelaskan tentang pembuatan instruksi berdasarkan rencana asuhan pada
W
dokumen rekam medis dalam form CPPT dengan cara yang seragam
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 1.2 d

Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di dokumentasikan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

D Bukti rekam medis rencana asuhan pasien ada sasaran yang terukur.

W PPA

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan form CPPT yang memuat rencana asuhan pasien dengan sasaran
yang terukur.
D
Pada telusur rekam medik terbuka Form CPPT yang terisi lengkap memuat rencana asuhan
pasien dengan sasaran yang terukur. Minimal 5 rekam medis yang ditelusur.
PPA dapat menjelaskan tentang pembuatan rencana asuhan pasien dengan sasaran yang
W
terukur
 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 1.2 e

DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan
secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
Bukti rekam medis pasien (lembar CPPT) bahwa DPJP melakukan review secara berkala dan verifikasi
D harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan
kebutuhan.

W DPJP

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan form CPPT yang memuat review berkala dan verifikasi harian yang
dilakukan DPJP untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai
D dengan kebutuhan.
Pada telusur rekam medik terbuka form CPPT yang terisi lengkap memuat review berkala dan
verifikasi harian yang dilakukan DPJP Minimal 5 rekam medis yang ditelusur.
DPJP dapat menjelaskan tentang pelaksanaan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk
W
memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan
DHP
LARS DHP

STANDAR 2 PAP
Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan ,
sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki
 LARS DHP Maksud dan Tujuan PAP 2
Prosedur,
Panduan Praktek Klinik (PPK),
Clinical Pathway,
Rencana Perawatan

Pelayanan Menyeluruh,
Pelayanan Pasien Risiko Tinggi
Kompeten, Seragam

Pimpinan RS bertanggung jawab :

a. Mengidentifikasi pasien & pelayanan yg dianggap berisiko tinggi
b. Menetapkan Prosedur, PPK, CP & Rencana perawatan secara kolaboratif
c. Melatih staf untuk menerapkan Prosedur, PPK, CP, dan rencana perawatan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP Maksud dan Tujuan PAP 2

Pelayanan Pasien Prosedur, a. Rencana Asuhan

Risiko Tinggi atau Dokumentasi, b. Perawatan terintegrasi &
Pelayanan Risiko Kualifikasi Staf, komunikasi efektif antar
Peralatan Medis PPA
Tinggi c. Informed Consent
d. Pemantauan/ Observasi
pasien
e. Kualifikasi / Kompetensi
Staf
Dibuat berdasarkan f. Ketersediaan peralatan
Populasi: Pasien Anak, medis
Pasien Dewasa, Pasien
Geriatri

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP
Maksud dan Tujuan PAP 2
PASIEN RISIKO TINGGI PELAYANAN RISIKO TINGGI
a. Pasien Emergensi f. Pelayanan pasien penyakit menular & Potensi KLB

b. Pasien Koma g. Pelayanan pasien Immuno-suppressed

h. Pelayanan pasien Dialisis
c. Pasien dgn Alat bantuan
hidup i. Pelayanan pasien yang di-restrain
d. Pasien Risiko tinggi lainnya: j. Pelayanan pada pasien yang menerima
penyakit jantung, hipertensi, Kemoterapi
stroke, dan diabetes k. Pelayanan pasien paliatif
e. Pasien dengan Risiko l. Pelayanan pasien radioterapi
bunuh diri m. Pelayanan pasien risti lainnya : terapi hiperbarik,
pelayanan Radiologi intervensi
n. Pelayanan pada Populasi pasien Rentan : Geriatri,
anak-anak, pasien risiko Tindakan kekerasan atau
ditelantarkan atau gangguan jiwa
 LARS DHP Maksud dan Tujuan PAP 2
Dekubitus, VAP, Infeksi
Pembuluh Darah (pasien
Restrain, Pasien Dialisis), Infeksi
Slang sentral, Pasien jatuh
Risiko Tambahan
Penanganan dan Pencegahan
(Setelah dilakukan Tindakan)

Mengevaluasi,
Dan Mengintegrasikan Informasi tsb. a. Membuat Regulasi
Dalam pemilihan Prioritas Perbaikan b. Memberikan Pelatihan dan
tingkat RS (Program Peningkatan Mutu Edukasi Kepada Staf
dan Keselamatan Pasien)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 2 a

Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan pada
pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a)-c) dalam maksud dan tujuan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
Bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan untuk memberikan pelayanan pada pasien berisiko
D
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a)-c) dalam maksud dan tujuan.
PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI
Rumah sakit menunjukan dokumen pelaksanaan tanggung jawab pimpinan untuk memberikan
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi, yang meliputi :
a. Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit (Contoh:
daftar pelayanan risiko tinggi, form pengkajian awal)
D
b. Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
secara kolaboratif (Contoh: PPK, CP)
c. Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan tersebut (Contoh: bukti pelatihan PPK dan CP)
 ELEMEN PENILAIAN PAP 2 b
LARS DHP
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang
telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
1. Hasil Identifikasi (dalam kurun waktu tertentu);
D a. Jenis pasien risiko tinggi.
b. Jenis pelayanan risiko tinggi.
PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI
Rumah sakit menunjukkan dokumen hasil identifikasi berupa laporan Jenis pasien risiko tinggi
dan Jenis pelayana risiko tinggi dalam kurun waktu tertentu ( 3 bulan/6 bulan/12 bulan ) sesuai
dengan regulasi pada PAP 1a;
D a. Jenis pasien risiko tinggi. (Contoh: pasien koma, pasien emergensi, pasien dengan alat
bantu nafas, pasien risiko bunuh diri, dll)
b. Jenis pelayanan risiko tinggi (Contoh: pelayanan pasien dengan immuno-suppressed,
pelayanan HD, pelayanan pasien dengan restrain, pelayanan geriatri, dll)
 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 2 b

Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi
berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
2. Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, meliputi: a) -
D
f) dalam maksud dan tujuan
PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukan dokumen pelaksanaan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi,
meliputi :
a. Rencana asuhan perawatan pasien (Contoh: Pengkajian awal pasien geriatri, dll)
b. Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif (Contoh: CPPT pasien geriatri, dll)
D
c. Informed consent jika dibutuhkan (Contoh: Informed consent HD, dll)
d. Pemantauan/ observasi selama pelayanan (Contoh: form pemantauan pasien koma di ICU, dll)
e. Kualifikasi dan kompetensi PPA sesuai dengan pelayanan pasien risiko tinggi (Contoh: SPK dan RKK di HD, dll)
f. Ketersediaan alat medis khusus (Contoh: daftar inventarisasi di ruang HD, dll)
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2 b

Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien
geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

O Sarana dan prasarana.

W PPA

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Lihat sarana prasarana /alat medis pendukung pelayanan pasien risiko tinggi dan
O
pelayanan risiko tinggi
W PPA dapat menjelaskan tentang pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
 ELEMEN PENILAIAN PAP 2 c
LARS DHP
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan
risiko tinggi.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
Bukti identifikasi risiko tambahan setelah dilakukan tindakan atau asuhan yang dapat mempengaruhi pasien
D dan pelayanan risiko tinggi.

W PPA

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen identifikasi risiko tambahan sesuai dengan regulasi setelah dilakukan
tindakan atau asuhan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi. Contoh:
a. Kebutuhan mencegah trombosis vena dalam (Contoh: form checklist DVT: mencegah trombosis vena
dalam)
b. Luka dekubitus (Contoh: form checklist luka dekubitus,dll)
D c. Infeksi terkait penggunaan ventilator (Contoh: form checklist VAP)
d. Cedera neurologis dan pembuluh darah pada pasien restrain (Contoh: form checklist restrain)
e. Infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialisis (Contoh: form HD)
f. Infeksi saluran/slang sentral (Contoh: form checklist ISK)
g. Pasien jatuh (Contoh: form pengkajian awal yang memuat risiko jatuh)
PPA dapat menjelaskan tentang identifikasi risiko tambahan setelah dilakukan tindakan atau asuhan yang
W
dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi
DHP
DHP
DHP
 LARS DHP

Regulasi tentang Identifikasi risiko tambahan yang dapat

mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi
 LARS DHP

STANDAR PAP 2.1

Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan
rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.

STANDAR PAP 2.2

Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

Maksud dan Tujuan PAP 2.1 dan 2.2

Pasien Lansia dengan multi

PASIEN GERIATRI penyakit/gangguan akibat
penurunan fungsi organ, psikologi,
sosial, ekonomi dan lingkungan

Membutuhkan pelayanan kesehatan secara

tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang
bekerja sama secara interdisiplin

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

LARS DHP

Maksud dan Tujuan PAP 2.1 dan 2.2

Sosial Ekonomi
Pelayanan Kesehatan

Rumah Sakit perlu menyelenggarakan Pelayanan Geriatri

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

Jenis Layanan GERIATRI

a. Tingkat sederhana (rawat jalan dan Home care)

b. Tingkat Lengkap (rawat jalan, rawat inap akut, dan Home Care)

c. Tingkat Sempurna (rawat jalan, rawat inap akut, dan Home care , klinik asuhan
siang)

d. Tingkat Paripurna (rawat jalan, Klinik asuhan siang, rawat inap akut, rawat inap
kronis, rawat inap psychogeriatric, penitipan pasien Respit Care, dan Home care)
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.1 a

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarananya.

KELENGKAPAN BUKTI 10 - 0
Penetapan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan,
R
sumber daya dan sarana prasarana nya.
PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI
Rumah sakit menunjukkan Keputusan Direktur tentang Pedoman penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya.
a. Tingkat sederhana (rawat jalan dan home care)
R b. Tingkat lengkap (rawat jalan, rawat inap akut dan home care)
c. Tingkat sempurna (rawat jalan, rawat inap akut danhome care klinik asuhan siang)
d. Tingkat paripurna (rawat jalan, klinik asuhan siang, rawat inap akut, rawat inap kronis ,
rawat inap psychogeriatri, penitipan pasien respitcare dan home care
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.1 b

Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan sesuai
tingkat jenis layanan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
1. Penetapan Tim geriatri terpadu disertai Uraian Tugas dan Wewenang.
R
2. Program kerja pelayanan geriatri

O Penyelenggaraan pelayanan geriatri (pelayanan dan atau sarana prasarana).

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah sakit menunjukkan Keputusan Direktur tentang Tim geriatri terpadu disertai Uraian
R Tugas dan Wewenang.
2. Rumah sakit menunjukkan Keputusan Direktur tentang program kerja pelayanan geriatri

O Lihat pelayanan geriatri dan sarana prasarana

 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.1 c

Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

D Bukti monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri.

W Tim geriatri terpadu.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen pelaksaanaan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan
D
geriatri

W Tim geriatri dapat menjelaskan tentang penyelenggaraan kegiatan pelayanan geriatri

 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.1 d

Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

D Laporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di

D
rumah sakit
LARS DHP

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

LARS DHP

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

DHP
DHP
DHP
DHP
DHP
 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 2.2 a

Ada program PKRS terkait pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat berbasis rumah
sakit (hospital based community geriatric service).

KELENGKAPAN BUKTI 10 - 0

Program PKRS mencakup kegiatan pelayanan kesehatan untuk warga lanjut usia di masyarakat
R berbasis RS.
(Lihat KE 1 EP c)

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan Program PKRS mencakup kegiatan pelayanan kesehatan untuk
warga lanjut usia di masyarakat berbasis RS.

R
Lihat KE 1 EP c:
RS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya, termasuk
kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
 ELEMEN PENILAIAN PAP 2.2 b
LARS DHP
Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat berbasis rumah sakit (hospital based community geriatric service).

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
1. Bukti pemberian edukasi pada pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat berbasis RS.
D 2. Bukti edukasi kelompok

- Tim Geriatri
W - Tim PKRS

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah sakit menunjukkan Dokumen pemberian Edukasi bagi warga lansia di masyarakat berbasis
rumah sakit (Hospital Based Community Geriatric Sevice).
Contoh: laporan kegiatan penyuluhan warga lansia di dalam Rumah sakit yang dilakukan tim
D geriatri Rumah Sakit
2. Rumah sakit menunjukkan dokumen pemberian edukasi kelompok
Contoh: Laporan kegiatan penyuluhan kelompok lansia di luar Rumah sakit yang dilakukan tim
geriatri Rumah Sakit

W Wawancara dengan Tim geriatri dan tim PKRS tentang pemberian edukasi warga lanjut usia
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.2 c

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

1. Bukti kegiatan sesuai program kerja PKRS terkait pelayanan geriatri.

D 2. Leaflet , brosur, dan media lain-lain sesuai dengan kebutuhan/ terkait layanan geriatri/
warga lanjut usia).

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah sakit menunjukkan dokumen pelaksanaan kegiatan sesuai program kerja PKRS
terkait pelayanan geriatri.
D
2. Rumah sakit menunjukkan Leaflet , brosur, dan media lain-lain sesuai dengan kebutuhan/
terkait layanan geriatri/ warga lanjut usia.
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.2 d

Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan secara berkala.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

Laporan dan evaluasi program PKRS (terkait pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
D
masyarakat berbasis rumah sakit) secara berkala.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen laporan dan evaluasi program PKRS (terkait pelayanan
D
kesehatan warga lanjut usia di masyarakat berbasis rumah sakit) secara berkala.
DHP
DHP
 LARS DHP

Standar PAP 2.3

Rumah sakit memberikan pelayanan kesehatan jiwa rawat jalan, rawat inap dan gawa
darurat sesuai tingkat jenis pelayanan

MAKSUD DAN TUJUAN PAP 2.3

• Kesehatan jiwa merupakan kondisi dimana seorang individu dapat berkembang secara fisik,
mental, spiritual, dan sosial sehingga individu tersebut menyadari kemampuan sendiri, dapat
mengatasi tekanan, dapat bekerja secara produktif, dan mempu memberikan kontibusi untuk
komunitasnya
• Orang yang berisiko gangguan jiwa adalah orang yang mempunyai masalah fisik, mental, sosial,
pertumbuhan dan perkembangan, dan/atau kualitas hidup sehingga memiliki risiko mengalami
gangguan jiwa. Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) adalah orang yang mengalami gangguan
dalam pikiran, perilaku, dan perasaan yang termanifestasi dalam bentuk sekumpulan gejala
dan/atau perubahan perilaku yang bermakna, serta dapat menimbulkan penderitaan dan
hambatan dalam menjalankan fungsi orang sebagai manusia. Orang dengan Masalah Kejiwaan
(ODMK) dan ODGJ termasuk dalam populasi pasien yang memiliki risiko tinggi.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

Maksud dan Tujuan PAP 2.3

• Rumah sakit dalam melakukan penanganan ODMK dan ODGJ perlu menghargai hak asasi
manusia. Berdasarkan hal tersebut, diperlukan penyelenggaraan pelayanan jiwa di Rumah
Sakit yang berkualitas dan menghargai hak-hak asasi orang dengan gangguan jiwa yang
meliputi penghargaan (to respect), pemenuhan perawatan (to fullfill), dan perlindungan (to
protect).
• Hak-hak pengguna pelayanan kesehatan jiwa dalam mendapatkan perawatan yang
berkualitas, meliputi dan tidak terbatas pada:
a) penghargaan terhadap kebutuhan pelayanan fisik maupun psikologis;
b) kebebasan untuk berkomunikasi; dan
c) hak untuk dilibatkan dalam pengambilan keputusan, sampai pada sarana prasarana,
makanan dan pakaian
 LARS DHP
ELEMEN PENILAIAN PAP 2.3 a

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan jiwa di rumah sakit
sesuai dengan kemampuan pelayanan, sarana, prasarana, peralatan, sumber daya manusia, dan
sumber daya lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 - 0

Penetapan kebijakan penyelenggaraan pelayanan jiwa di rumah sakit sesuai dengan

R kemampuan pelayanan, sarana, prasarana, peralatan, sumber daya manusia, dan sumber daya
lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan Kebijakan atau Pedoman atau Panduan penyelenggaraan pelayanan
R jiwa di rumah sakit sesuai dengan kemampuan pelayanan, sarana, prasarana, peralatan,
sumber daya manusia, dan sumber daya lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 2.3 b

Rumah sakit telah melaksanakan penyelenggaraan pelayanan jiwa yang berkualitas dan menghargai
hak-hak asasi orang dengan gangguan jiwa.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

1. Bukti pelayanan jiwa yang berkualitas dan menghargai hak-hak asasi orang dengan
D gangguan jiwa sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
2. Dokter dan perawat yang kompeten (SPK dan RKK).

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah sakit menunjukkan dokumen pelayanan jiwa yang berkualitas dan menghargai hak-
hak asasi orang dengan gangguan jiwa sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
Contoh: Pengkajian awal medis dan keperawatan khusus pelayanan jiwa, Form PANSS
D
(untuk kasus psikiatri)
2. Rumah sakit menunjukkan dokumen SPK dan RKK dokter dan perawat terkait pelayanan
jiwa yang masih berlaku
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.3 b

Rumah sakit telah melaksanakan penyelenggaraan pelayanan jiwa yang berkualitas dan menghargai
hak-hak asasi orang dengan gangguan jiwa.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

O Sarana dan prasarana untuk mendukung pelayanan jiwa.

W Kepala instalasi terkait.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Lihat sarana dan prasarana untuk mendukung pelayanan jiwa

O
Contoh: IGD dan klinik layanan jiwa

W Kepala instalasi terkait dapat menjelaskan tentang penyelenggaraan pelayanan jiwa

 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.3 c

Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan jiwa.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

Hasil pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan jiwa di rumah sakit sesuai dengan
D
kemampuan rumah sakit.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen laporan hasil pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan
jiwa di rumah sakit sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
D

Contoh: Laporan jumlah pasien yang sakit jiwa, sarana dan prasarana, dll
 LARS DHP
STANDAR PAP 2.4
Rumah sakit memiliki pelayanan dalam mengidentifikasi, menilai, mengelola dan
menindaklanjuti seseorang yang memiliki risiko bunuh diri

MAKSUD DAN TUJUAN PAP 2.4

• Bunuh diri merupakan upaya yang dilakukan seseorang dengan sengaja untuk mengakhiri
kehidupan. Faktor risiko bunuh diri adalah situasi yang memicu seseorang melakukan bunuh diri,
yaitu penyakit kronis, penyakit jiwa khususnya depresi, riwayat percobaan bunuh diri, pengguna
NAPZA & alcohol, kegagalan, pengalaman traumatis, kesepian, kehilangan, kemiskinan dan
sistem pendukung yang kurang.
• Pasien yang dirawat di rumah sakit harus dilakukan skrining dan pengkajian untuk
mengidentifikasi risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri sehingga dapat diminimalkan
kemungkinan upaya bunuh diri atau melukai diri sendiri.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP
MAKSUD DAN TUJUAN PAP 2.4
• Pasien dengan risiko bunuh diri dilakukan penanganan lebih lanjut. Oleh karena itu rumah sakit perlu
memiliki sumber daya manusia yang terlatih dalam mengidentifikasi risiko bunuh diri, melakukan
pengkajian lanjut, mencegah risiko bunuh diri dan mengelola serta menindak lanjuti pasien yang risiko
bunuh diri

• Rumah sakit menerapkan SPO untuk meminimalkan risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri pada
pasien yang, berdasarkan pengkajian, berisiko untuk bunuh diri dan/atau melukai diri sendiri. Sebagai
contoh, rawat inap umum dapat menerapkan persyaratan untuk pemantauan pasien yang berisiko
bunuh diri oleh petugas yang ditugaskan (one-on-one), sedangkan unit psikiatri dapat memilih untuk
memantau setiap jam. Perbedaan-perbedaan ini dipengaruhi oleh variasi dalam lingkungan fisik dari
area perawatan, rasio kepegawaian dan pendidikan staf, dan lain sebagainya. Tujuannya adalah untuk
menjaga keselamatan pasien, di mana pun mereka dirawat di rumah sakit; kepala bidang pelayanan
melakukan pengkajian risiko dan berkolaborasi dengan staf klinis untuk mengidentifikasi dan
menerapkan SPO yang paling sesuai dan tepat untuk setiap area perawatan klinis.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP
MAKSUD DAN TUJUAN PAP 2.4

• Rumah sakit yang merawat pasien yang berisiko bunuh diri dan melukai diri sendiri, seperti rumah sakit
dengan unit pelayanan kesehatan jiwa dan rumah sakit jiwa, perlu menilai risiko lingkungan fisik untuk
mengidentifikasi area dan fitur yang dapat digunakan untuk percobaan bunuh diri. Kamar pasien, kamar
mandi pasien, koridor, dan area lainnya harus dimasukkan dalam pengkajian risiko. Bahaya paling umum
untuk risiko bunuh diri adalah titik jangkar/kaitan yang dapat digunakan untuk menggantung diri;
Namun, terdapat juga banyak jenis bahaya lainnya, dan penting untuk melakukan pengkajian lingkungan
secara menyeluruh. Sebagai contoh, pengkajian risiko dapat meliputi pengkajian akses ke benda tajam,
obat-obatan, bahan kimia pembersih, dan sebagainya.

• Unit non-psikiatri di rumah sakit harus menilai area klinis untuk mengidentifikasi objek yang dapat
digunakan untuk melukai diri sendiri sehingga saat dibutuhkan, objek tersebut dapat dipindahkan dari
area di sekitar pasien yang telah diidentifikasi berisiko tinggi untuk bunuh diri. Sebagai contoh,
pelepasan titik jangkar/kaitan, engsel pintu, dan kait yang dapat digunakan untuk menggantung diri.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.4 a

Rumah sakit menetapkan regulasi skrining, pengkajian dan mengelola serta menindak lanjuti risiko
bunuh diri dan melukai diri sendiri bagi semua pasien yang dirawat dirumah sakit.

KELENGKAPAN BUKTI 10 - 0

Penetapan kebijakan skrining, pengkajian dan pengelolaan dan tindak lanjut pasien risiko bunuh
R diri / melukai diri sendiri pasien yang masuk rawat inap di rumah sakit sesuai dengan
kemampuan rumah sakit.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan Kebijakan atau Pedoman atau Panduan skrining, pengkajian dan
R mengelola serta menindak lanjuti risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri bagi semua pasien
yang dirawat dirumah sakit.
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.4 b

Rumah sakit menggunakan instrumen berbasis bukti untuk skrining dan pengkajian pasien risiko
bunuh diri dan melukai diri sendiri.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

Bukti rekam medis : Formulir skrining dan pengkajian risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri
D
(berbasis bukti).

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan Form skrining dan pengkajian risiko bunuh diri dan melukai diri
D
sendiri (berbasis bukti).
 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 2.4 c

Rumah sakit menetapkan SPO tentang skrining, pengkajian, dan tatalaksana pencegahan risiko
bunuh diri dan melukai diri sendiri.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

Penetapan SPO
1. SPO skrining risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri.
R
2. SPO pengkajian risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri.
3. SPO tata laksana pencegahan risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan:

1. SPO skrining risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri.
R
2. SPO pengkajian risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri.
3. SPO tata laksana pencegahan risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri.
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.4 d

Rumah sakit melatih sumber daya manusia yang mampu melakukan skrining, pengkajian, dan tata
laksana pasien risiko bunuh diri.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
D Bukti pelatihan SDM tentang skrining, pengkajian dan tatalaksana pasien risiko bunuh diri.

W PPA

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen pelatihan SDM tentang skrining, pengkajian dan
tatalaksana pasien risiko bunuh diri.
D 1. In house training RS : kerangka acuan (TOR) pelatihan yang dilampiri jadwal acara ,
undangan , materi,bahan pelatihan, daftar hadir, laporan pelatihan
2. Di luar RS ; sertifikat

W PPA dapat menjelaskan tentang skrining, pengkajian dan tatalaksana pasien risiko bunuh diri
 ELEMEN PENILAIAN PAP 2.4 e
LARS DHP
Rumah sakit melakukan pengkajian risiko lingkungan yang dapat digunakan dalam percobaan bunuh
diri atau melukai diri sendiri; rumah sakit mengambil tindakan yang diperlukan untuk meminimalkan
risiko tersebut.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
1. Daftar risiko lingkungan yang dapat digunakan dalam percobaan bunuh diri atau melukai diri
D sendiri.
2. Terdapat rencana dan tindakan untuk meminimalkan risiko tersebut.
W DPJP/PPA

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah sakit menunjukkan daftar risiko lingkungan yang dapat digunakan dalam percobaan
bunuh diri atau melukai diri sendiri.
D
2. Rumah sakit menunjukkan dokumen perencanaan dan tindakan untuk meminimalkan risiko
tersebut.
DPJP/ PPA dapat menjelaskan tentang pengkajian risiko lingkungan terkait percobaan bunuh diri
W
atau melukai diri sendiri dan tindakan yang diperlukan untuk meminimalkan risiko tersebut
 DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.4 e

Rumah sakit melakukan pengkajian
risiko lingkungan yang dapat
digunakan dalam percobaan bunuh diri
atau melukai diri sendiri; rumah sakit
mengambil tindakan yang diperlukan
untuk meminimalkan risiko tersebut.
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.4 f

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan tata kelola pencegahan risiko bunuh
diri dan melukai diri sendiri

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
1. Hasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan tata kelola pencegahan risiko bunuh diri dan
D melukai diri sendiri dan RTL.
2. Bukti tindak lanjut.
PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah sakit menunjukkan dokumen laporan hasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
tata kelola pencegahan risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri dan Rencana Tindak
D
lanjutnya
2. Rumah sakit menunjukkan dokumen pelaksanaan tindak lanjut
DHP
 LARS DHP
STANDAR PAP 2.5

Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan

kondisi pasien yang memburuk.

MAKSUD DAN TUJUAN PAP 2.5

Staf yg tidak bekerja di daerah Tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan

pelayanan kritis / intensif yang cukup untuk melakukan pengkajian, serta
mengetahui pasien kondisi kritis

Early Warning System

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.5 a

Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS)
dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
Bukti rekam medis Pelaksanaan dan penerapan proses pengenalan perubahan kondisi pasien
D
yang memburuk (EWS)
W PPA

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen pelaksanaan dan penerapan form EWS di rumah sakit.
D Pada telusur rekam medik terbuka memuat dokumen pelaksanaan dan penerapan form EWS
yang terisi lengkap (Minimal 5 rekam medis yang ditelusur)

PPA dapat menjelaskan tentang pelaksanaan dan penerapan EWS dan pengisian form EWS di
W
rumah sakit
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.5 b

Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

D Bukti pelatihan PPA tentang EWS.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen pelatihan PPA tentang EWS seperti kerangka acuan (TOR)
D pelatihan yang dilampiri jadwal acara, undangan, materi/bahan pelatihan, daftar hadir, laporan
pelatihan
DHP
DHP
DHP
 LARS DHP

STANDAR PAP 2.6

Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit

MAKSUD DAN TUJUAN PAP 2.6

Intervensi Klinis pada pasien yg
Pelayanan Resusitasi mengalami kejadian yg mengancam hidup
( serti henti jantung atau paru)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

LARS DHP
MAKSUD DAN TUJUAN PAP 2.6
Intervensi yang
kritikal / penting

Peralatan medis
terstandar,
Obat resusitasi,
Staf terlatih

Harus tersedia untuk semua pasien, 24 jam sehari

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.6 a

Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
1. Bukti daftar jaga tim code blue 24 jam setiap hari
D
2. Bukti jumlah tim code blue memadai sesuai luas area rumah sakit
W Tim kode biru.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah sakit menunjukkan daftar jaga tim code blue 24 jam

D 2. Rumah sakit menunjukkan dokumen jumlah tim code blue sesuai dengan luas area rumah
sakit berdasarkan regulasi yang ditetapkan (Lihat PAP 1 ep a)

W Tim kode biru dapat menjelaskan tentang pelaksanaan resusitasi di rumah sakit
 ELEMEN PENILAIAN PAP 2.6 b
LARS DHP
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
1. Daftar peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi pasien.
2. Daftar peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar
D di tingkat unit pelayanan.
3. Hasil pemantauan peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan
lanjut.

W Kepala Instalasi/ruangan.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah sakit menunjukkan Daftar peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
2. Rumah sakit menunjukkan Daftar peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
D dasar dan lanjut terstandar di tingkat unit pelayanan.
3. Rumah sakit menunjukkan dokumen hasil pemantauan peralatan medis untuk resusitasi dan obat
untuk bantuan hidup dasar dan lanjut.

Kepala instalasi ruangan dapat menjelaskan tentang peralatan medis dan obat yang tersedia untuk
W bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut diInstalasi / ruangan yang menjadi tenggung jawabnya
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.6 c

Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-
paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

S Simulasi code blue dengan respon time kurang dari 5 menit, prosedur tepat dan akurat

W Tim kode biru.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit dapat melakukan peragaan code blue, dengan respon kurang dari 5 menit,
S
prosedur tepat dan akurat

W Tim kode biru dapat menjelaskan tentang pelaksanaan bantuan hidup dasar
 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 2.6 d

Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

1. Bukti sertifikat pelatihan BHD untuk seluruh staf dan BHL untuk tim kode biru.
D
2. Bukti pelatihan internal BHD dan BHL.

- Staf RS
W
- Unit Diklat

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah sakit menunjukkan sertifikat pelatihan BHD dan BHL untuk tim kode biru.
2. Rumah sakit menunjukkan dokumen bukti pelatihan internal BHD dan BHL seperti kerangka acuan
D
(TOR) pelatihan yang dilampiri jadwal acara, undangan, materi/bahan pelatihan, daftar hadir,
laporan pelatihan, sertifikat
- Staf Rumah sakit dapat menjelaskan tentang materi pelatihan BHD dan BHL
W
- Unit Diklat dapat menjelaskan tentang penyelenggaraan pelatihan BHD dan BHL
 STANDAR PAP 2.7
LARS DHP

Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta
prosedur yang ditetapkan rumah sakit

MAKSUD DAN TUJUAN PAP 2.7

a. Pemberian persetujuan (Informed
Pelayanan darah dan Produk Consent)
darah harus diberikan sesuai b. Permintaan darah
peraturan perundangan c. Tes Kecocokan
d. Pengadaan darah
e. Penyimpanan darah
f. Identifikasi pasien
g. Distribusi dan Pemberian darah
h. Pemantauan pasien dan respons
terhadap reaksi transfusi

Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta
melakukan pemantauan dan evaluasi
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 LARS DHP ELEMEN PENILAIAN PAP 2.7 a

Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
Bukti Penyelenggaraan pelayanan darah dan produk darah yang meliputi a-h dalam maksud dan
D tujuan

W Penanggung jawab pelayanan darah.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen pelayanan darah dan produk darah yang meliputi :
a. Pemberian persetujuan (informed consent);
b. Permintaan darah;
c. Tes kecocokan;
D d. Pengadaan darah;
e. Penyimpanan darah;
f. Identifikasi pasien;
g. Distribusi dan pemberian darah; dan
h. Pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi
Penanggung jawab pelayanan darah dapat menjelaskan tentang pelaksanaan penyelenggaraan
W pelayanan darah
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 2.7 b

Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah serta produk
darah.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
1. Penetapan panduan klinis pelayanan darah serta produk darah.
R
2. Prosedur terkait pelayanan darah serta produk darah.
PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah sakit menunjukkan Keputusan Direktur tentang Panduan klinis pelayanan darah
serta produk darah
R
Contoh: PPK Klinis terkait penyakit yang memerlukan pelayanan darah
2. Rumah sakit menunjukkan SPO pelayanan darah serta produk darah
 ELEMEN PENILAIAN PAP 2.7 c
LARS DHP
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

1. Surat Keputusan Penunjukan Staf kompeten yang bertanggung jawab terhadap pelayanan darah
sesuai dengan kualifikasi dalam pedoman pengorganisasian atau panduan pelayanan darah.
D
2. SPK dan RKK staf yang bertanggung jawan terhadap pelayanan darah dan yang memberikan
pelayanan darah/transfusi kepada pasien.

W Penanggung jawab pelayanan darah/PPA.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah Sakit menunjukkan Keputusan Direktur tentang Penunjukan Staf kompeten yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan darah dan kualifikasi staf yang kompeten dalam pedoman
D pengorganisasian atau panduan pelayanan darah.
2. Rumah sakit menunjukkan SPK dan RKK staf yang bertanggung jawab terhadap pelayanan darah
dan yang memberikan pelayanan darah/transfusi kepada pasien yang masih berlaku
Penanggung jawab pelayanan darah dapat menjelaskan tentang tanggung jawab pelayanan darah
W
sesuai dengan kompetensinya
DHP
DHP
DHP
LARS DHP

STANDAR PAP 3
Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien
rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien
dengan risiko nutrisional.
 LARS DHP
MAKSUD DAN TUJUAN PAP 3
Sangat penting

• Pasien berhak menentukan makanan sesuai nilai yang

dianut
• Edukasi mengenai makanan dari luar : kontraindikasi thd
rencana, kebersihan, kebutuhan asuhan pasien, interaksi
Pengkajian Kebutuhan dan obat makanan, penyimpanan yang benar
Rencana Asuhan • Skrining risiko gizi dilakukan pada pengkajian awal
• Pasien dgn risiko gizi → Terapi gizi Terintegrasi

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 3 a

Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
Bukti:
1. Daftar menu makanan pasien
D
2. Daftar menu makanan diet khusus
3. Jadwal waktu penyajian makanan
PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan Dokumen :

1. Daftar menu makanan pasien.
D
2. Daftar menu makanan diet khusus.
3. Jadwal waktu penyajian makanan.
 ELEMEN PENILAIAN PAP 3 b
LARS DHP
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam medis pasien yang
didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
1. Bukti rekam medis pengkajian gizi/ nutrisi pasien.
D 2. Bukti rekam medis yang berisi instruksi pemberian makanan.
3. Berkas pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien sesuai kebutuhan pasien.

W Petugas gizi.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah sakit menunjukkan pengkajian gizi/ nutrisi pasien. Contoh: Form Pengkajian Awal Skrining nutrisi, Form
Asuhan gizi untuk evaluasi lanjutan, Form CPPT.
Pada telusur rekam medik terbuka dan tertutup memuat pengkajian gizi/nutrisi pasien yang telah terisi. Minimal 5
D rekam medis yang ditelusur
2. Rumah sakit menunjukkan dokumen instruksi pemberian makanan. Contoh: Form Asuhan gizi, Form CPPT
3. Rumah sakit menunjukkan dokumen form pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
pasien sesuai kebutuhan pasien.

W Petugas gizi dapat menjelaskan tentang asuhan gizi

 ELEMEN PENILAIAN PAP 3 c
LARS DHP
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan- batasan diet pasien dan
penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0 TDD

Bukti rekam medis pemberian edukasi tentang pembatasan diet pasien dan penyimpanan makanan yang
D baik mencegah risiko kontaminasi.

- PPA
W - Pasien/ keluarga

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan form edukasi terkait pembatasan diet pasien dan penyimpanan makanan yang
baik mencegah risiko kontaminasi.
D
Pada telusur rekam medik terbuka dan tertutup memuat form edukasi terkait diet pasien dan penyimpanan
makanan yang telah terisi. Minimal 5 rekam medis yang ditelusur
- PPA dapat menjelaskan tentang edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai makanan yang
disediakan keluarga terkait batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
W kontaminasi
- Pasien / keluarga memahami penjelasan tentang makanan yang disediakan keluarga terkait batasan
batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi
 ELEMEN PENILAIAN PAP 3 d
LARS DHP
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien risiko
gizi.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
Berkas rekam medis pasien terkait pemberian terapi gizi diintegrasikan pada pasien risiko gizi (ada
D pengkajian gizi, rencana, pemberian dan evaluasi).

W Dietisien / petugas gizi.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi
(pengkajian gizi, rencana, pemberian dan evaluasi). Contoh :
- Form skrining gizi lanjut
D - Form Asuhan Gizi
- Form CPPT
Pada telusur rekam medik terbuka dan tertutup memuat pemberian terapi terintegrasi pada pasien
risiko gizi. Minimal 5 rekam medis yang ditelusur

W Dietizen / petugas gizi dapat menjelaskan terkait asuhan gizi terintegrasi

 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 3 e

Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

D Bukti rekam medis pemantauan dan evaluasi terapi gizi di rekam medis pasien.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen hasil pemantauan dan evaluasi terapi gizi
Contoh :
- Form Asuhan Gizi
D
- Form CPPT
Pada telusur rekam medik terbuka dan tertutup memuat pemantauan dan evaluasi terapi
gizi. Minimal 5 rekam medis yang ditelusur
DHP
 LARS DHP
STANDAR PAP 4
Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.

Maksud dan Tujuan

Pasien berhak mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri yang tepat

proses skrining, pengkajian, dan tata laksana

Rumah Sakit untuk mengatasi rasa nyeri, yang terdiri dari:

a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian ulang.
b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari terapi,
prosedur, atau pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal,
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
d) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pengelolaan
nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
e) Memberikan edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 ELEMEN PENILAIAN PAP 4 a
LARS DHP
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi poin a)
- e) pada maksud dan tujuan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 - 0

Penetapan proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi poin a) - e)
R
pada maksud dan tujuan.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah Sakit menunjukkan Keputusan Direktur tentang Pedoman proses skrining, pengkajian, dan
tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian ulang.
b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur,
atau pemeriksaan.
R
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
d) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
e) Memberikan edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.
 ELEMEN PENILAIAN PAP 4 b
LARS DHP
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien yang
menerima terapi/ prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

Bukti rekan medis :Pemberian informasi kepada pasien tentang kemungkinan timbul rasa nyeri oleh karena
D tindakan terapi/prosedur/ pemeriksaan

- PPA
W - Pasien/ keluarga

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen pemberian informasi /edukasi kepada pasien tentang kemungkinan
timbul rasa nyeri oleh karena tindakan terapi/prosedur/ pemeriksaan :
- Form Edukasi terintegrasi
D - Form informed consent sesuai dengan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) 2006
Pada telusur rekam medik terbuka dan tertutup memuat dokumen form edukasi kepada pasien/form
informed consent yang terisi lengkap. Minimal 5 rekam medis yang ditelusur

- PPA dapat menjelaskan tentang pemberian informasi kepada pasien terkait kemungkinan timbulnya
rasa nyeri oleh karena tindakan terapi / prosedur/ pemeriksaan .
W - Pasien dapat memahami penjelasan terkait kemungkinan timbulnya rasa nyeri oleh karena tindakan
terapi/prosedur/ pemeriksaan
 ELEMEN PENILAIAN PAP 4 c
LARS DHP
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

Bukti rekam medis : edukasi kepada pasien/keluarga tentang pengelolaan nyeri sesuai latar belakang
D agama, budaya, nilai-nilai yang dianut

- PPA
W - Pasien/ keluarga

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan form edukasi kepada pasien/keluarga tentang pengelolaan nyeri sesuai latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
D Pada telusur rekam medik terbuka dan tertutup memuat form edukasi terkait dengan pengelolaan nyeri
sesuai latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut yang terisi lengkap. Minimal 5 rekam medis
yang ditelusur
- PPA dapat nenjelaskan tentang pemberian informasi /edukasi kepada pasien terkait pengelolaaan nyeri
W
- Pasien dapat memahami penjelasan terkait pengelolaan nyeri
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 4 d

Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
D Pelatihan mengenai cara melakukan edukasi nyeri bagi PPA.

W PPA

S Pemberian edukasi pengelolaan nyeri.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan dokumen pelatihan cara melakukan edukasi nyeri bagi PPA seperti
D kerangka acuan (TOR) pelatihan yang dilampiri jadwal acara, undangan, materi/bahan
pelatihan, daftar hadir, laporan pelatihan
W PPA dapat menjelaskan tentang cara melakukan edukasi pengelolaan nyeri

S PPA melakukan peragaan edukasi pengelolaan nyeri

DHP
 LARS DHP

STANDAR PAP 5
Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.

MAKSUD DAN TUJUAN PAP 5

Skrining Kondisi pasien dalam fase menjelang ajal

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP
MAKSUD DAN TUJUAN PAP 5
Pengkajian
individual
PPA Mengidentifikasi kebutuhan Pasien dan Keluarga

Penilaian kondisi pasien pada Pengkajian pasien

menjelang akhir kehidupan:

1) Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas, dan nyeri.
2) Faktor yang memperparah gejala fisik.
3) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam kelompok agama tertentu.
4) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah.
5) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan
lingkungan,cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit.
6) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.
7) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
8) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis.
9) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 ELEMEN PENILAIAN PAP 5 a
LARS DHP
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai
pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1) - 9) pada maksud dan tujuan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

Bukti rekam medis pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan pengkajian ulang sampai pasien yang
D
memasuki fase akhir kehidupannya, meliputi poin 1)-9) pada maksud dan tujuan.

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

Rumah sakit menunjukkan Dokumen pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan pengkajian ulang sampai
pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya sesuai dengan poin 1) - 9) pada maksud dan tujuan :
1) Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas, dan nyeri.
2) Faktor yang memperparah gejala fisik.
3) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam kelompok agama tertentu.
4) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah.
5) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan
D
lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit.
6) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.
7) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
8) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis.
9) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan.
Pada telusur rekam medik terbuka dan tertutup memuat form pengkajian pasien terminal/menjelang akhir
kehidupan yang terisi lengkap. Minimal 5 rekam medis yang ditelusur
 LARS DHP

ELEMEN PENILAIAN PAP 5 a

Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian
ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1) - 9) pada
maksud dan tujuan.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0

- PPA
W
- Pasien/Keluarga

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

- PPA dapat menjelaskan tentang penjelasan tentang pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan
W - Keluarga pasien dapat memahami penjelasan petugas tentang pengkajian pasien menjelang akhir
kehidupan
 ELEMEN PENILAIAN PAP 5 b
LARS DHP
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural dan
spiritual pasien dan keluarganya.

KELENGKAPAN BUKTI 10 5 0
1. Bukti rekam medis : Pemberian asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan
D psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
2. Dokumen kerjasama dengan Rohaniawan

PENJELASAN KELENGKAPAN BUKTI

1. Rumah sakit menunjukkan Dokumen asuhan pasien terminal meliputi pemenuhan kebutuhan
psikososial, emosional , kultural dan spiritual pasien dan keluarganya
Pada telusur rekam medik terbuka dan tertutup form pengkajian pasien terminal/menjelang akhir
kehidupan meliputi pemenuhan kebutuhan psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien
D
dan keluarganya. Minimal 5 rekam medis yang ditelusur
2. Rumah sakit menunjukkan dokumen perjanjian kerja sama (PKS)/MOU dengan rohaniawan
Bila Rohaniawan merupakan karyawan rumah sakit maka bukti berupa surat penunjukan staf
sebagai Rohaniawan disertai uraian tugasnya.
DHP
DHP
LARS DHP

TELUSUR DOKUMEN PAP

Pelayanan pasien risiko tinggi dan

Pelayanan dan asuhan seragam :
pelayanan risiko tinggi : geriatri,
instruksi, indikasi pemeriksaan lab
edukasi/PKRS, pelayanan jiwa,
dan radiologi, pengkajian awal
risiko bunuh diri, EWS, resusitasi,
dan pengkajian ulang,
pelayanan darah

1. Regulasi
Makanan dan terapi gizi : daftar 2. Dokumen
Pengelolaan nyeri : skrining,
menu, edukasi makanan, terapi rekam
pengkajian, edukasi , pelatihan
gizi terintegrasi, pemantauan dan medis
edukasi
evaluasi terapi gizi,
3. Dokumen
non
rekam
medis
Pengkajian pasien menjelang
akhir kehidupan : kebutuhan 4. wawncara
psikososial , emosianal, kulturan 5. observasi
dan spiritual

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 LARS DHP

SIMPULAN
1. Bab PAP memastikan pelayanan pasien yang konsisten dan terintegrasi di seluruh unit RS
melalui kolaborasi antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dengan peran DPJP sebagai
clinical leader.
2. Pelayanan untuk Pasien Berisiko Tinggi yaitu pelayanan bagi pasien dengan risiko tinggi,
seperti pasien gawat darurat, lansia, atau yang memerlukan perawatan khusus, guna
mengurangi risiko dan meningkatkan keselamatan.
3. Pelayanan dan asuhan pasien terus dievaluasi secara berkala, dengan adanya dokumentasi
dan catatan perkembangan pasien (CPPT) untuk menjaga kualitas dan kesinambungan
asuhan.
4. Keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses asuhan ditekankan, dengan edukasi yang
mendukung partisipasi aktif mereka dalam perawatan, termasuk pengambilan keputusan
bersama
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
LARS DHP

TERIMA KASIH

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit