H PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIROKEH
Jl. Raya Jatirokeh – Songgom No.135 Jatirokeh, [Link] Brebes 52266
Email : [Link]@[Link]
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH
NOMOR : 016 /SK/ I / 2023
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB UPAYA, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PUSKESMAS JATIROKEH
KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH,
Menimbang : a. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi,
perlu disusun pengorganisasian yang jelas di
Puskesmas Jatirokeh, sehingga setiap penanggung
jawab upaya akan melakukan tugas sesuai dengan
tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan;
b. bahwa Keputusan Kepala Puskesmas Jatirokeh
Nomor 016/SK/I/2020 tentang Penanggung jawab
upaya Puskesmas Jatirokeh perlu adanya perubahan
menyesuaikan perkembangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, agar dapat
dilaksanakan dengan baik, tertib dan berhasil guna,
perlu ditetapkan Penanggung Jawab Upaya,
Penanggung Jawab Program dan Penanggung Jawab
Pelayanan Puskesmas Jatirokeh dengan keputusan
Kepala Puskesmas Jatirokeh;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244) sebagaimana
telah diubah dengan Undang – Undang Nomor 9
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
-2-
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Di Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
9. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.02.02/I/3991/2022 Tentang Petunjuk
Teknis Survei Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 400/11924 Tahun 2015 tentang
Struktur Organisasi Puskesmas di Kabupaten
Brebes;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH
TENTANG PENANGGUNG JAWAB UPAYA PUSKESMAS
JATIROKEH.
KESATU : Penanggung jawab upaya Puskesmas Jatirokeh
meliputi:
1. Penanggung jawab UKM,
2. Penanggung jawab UKP,
3. Penanggung jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas
dan Jejaring Fasyankes,
Kepala Tata Usaha.
KEDUA : Penanggung jawab upaya, penanggung jawab program
dan penanggung jawab pelayanan Puskesmas
Jatirokeh sebagaimana tercantum dalam Lampiran
keputusan ini yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Puskesmas Jatirokeh.
-3-
KEEMPAT : Pada saat Keputusan ini diberlakukan, Keputusan
Kepala Puskesmas Jatirokeh Nomor 016/SK/I/2020
dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Jatirokeh
Pada tanggal : 05 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH,
AMMAH MUSTOFIYAH
-4-
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS JATIROKEH
NOMOR : 016 /SK/ I /2023
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB UPAYA,
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
DAN PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN PUSKESMAS
JATIROKEH
PENANGGUNG JAWAB UPAYA, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
DAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
PUSKESMAS JATIROKEH
No JABATAN NAMA
1 Penanggung Jawab Nama : Kusyanti, AMG
UKM (Upaya NIP : 19780212 200904 2 003
Kesehatan Pangkat/[Link]: Penata Muda/ III-a
Masyarakat) Jabatan : Nutrionis Pelaksana
Esensial dan Lanjutan
Perkesmas
1.1 Promosi Kesehatan Nama : Alfian Budi Prasetyo, SKM
NIP : 19930411 202203 1 002
Pangkat/[Link] : Ahli Pertama / IIIa
Jabatan : Ahli Pertama Penyuluh
Kesehatan Masyarakat
1.2 Kesehatan Ibu dan Nama : Hartini, [Link]
Anak dan Keluarga NIP : 19680921 199003 2 005
Berencana Pangkat/[Link]: Ahli Madya/ IV a
Jabatan : Bidan Ahli Madya
1.3 Kesehatan Nama : Muh. Muftiadi, AMD
Lingkungan NIP :19660715 198801 1 004
Pangkat/[Link] : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Sanitarian Penyelia
1.4 Gizi UKM Nama : Kusyanti, AMG
NIP : 19780212 200904 2 003
Pangkat/[Link]: Pengatur Tk.I/ II-d
Jabatan : Nutrionis Lanjutan
-5-
1.5 Pencegahan dan Nama : Novika Haryani, AMK
Pengendalian NIP : 19820923 201409 2 003
Penyakit (P2P) Pangkat/[Link]: Penata Muda/ III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
1.6 Surveilans dan Nama : Endang Rahayu, [Link]
Imunisasi NIP : 19831225 201704 2 005
Pangkat/[Link]: Pengatur/ II-d
Jabatan : Bidan Pelaksana
1.7 Keperawatan Nama : Novika H, AMK
Kesehatan NIP : 19820923 201409 2 003
Masyarakat Pangkat/[Link]: Penata Muda/ III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
2. Penanggung Jawab Nama : Alfian Budi Prasetyo, SKM
Program UKM NIP : 19930411 202203 1 002
Pengembangan Pangkat/[Link] : Ahli Pertama / IIIa
Jabatan : Ahli Pertama Penyuluh
Kesehatan Masyarakat
2.1 Kesehatan Kerja Nama : Dian Nelly Nelyovar, SKM
dan Olahraga NIP :-
Pangkat/[Link] : -
Jabatan : Penyuluh Kesehatan
Masyarakat BLUD
2.2 UKGS & UKGM Nama : Herdiana Kharisma N,
[Link]
NIP : 19911112 202203 2 010
Pangkat/[Link] : Pengatur/IIc
Jabatan : Pelaksana/Terampil-Terapis
Gigi dan Mulut
2.3 Posyandu Lansia Nama : Nur Ka’ba Aeny, Skep.,Ns
NIP : 198807182022032008
Pangkat/[Link]: Penata Muda tk-1/ IIIb
Jabatan : Perawat ahli Pertama
2.4 Pos Kesehatan Nama : Diah Retno Yulianti, SKM
Pesantren NIP :-
Pangkat/[Link]: -
Jabatan : Penyuluh Kesehatan
Masyarakat PHL BLUD
2.4 Kesehatan Jiwa Nama : Aris Budiono, AMK
NIP : 19800515 201409 1 003
Pangkat/[Link]: Penata Muda/IIIa
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
2.5 Posyandu Remaja Nama : Eti Nurnaningsih, [Link]
NIP : 19750114 200801 2 006
Pangkat/[Link]: Penata Muda tk-1/IIIb
Jabatan : BIdan Pelaksana Lanjutan
-6-
3 Penanggung Jawab Nama : dr. Nur Dian Afidah
Upaya Kesehatan NIP : 19950912 202203 2 019
Perseorangan, Pangkat/[Link]: Penata Muda tk-1/ IIIb
Laboratorium dan Jabatan : Dokter
Kefarmasian
3.1 Penanggung Jawab Nama : dr. Nur Dian Afidah
Pelayanan UKP NIP : 19950912 202203 2 019
Pangkat/[Link]: Penata Muda tk-1/ IIIb
Jabatan : Dokter
3.2 Pendaftaran Nama : Nur Aena
NIP : 19740627 200901 2 003
Pangkat/[Link]: Pengatur/IIc
Jabatan : Staf Administrasi
3.3 Pelayanan Nama : Wiwik Retno Yulianti, AMK
Pemeriksaan NIP : 197907282021212006
Umum Pangkat/[Link]: 7
Jabatan : Perawat
3.4 Pelayanan Nama : Herdiana K.N, [Link]
Kesehatan Gigi dan NIP : 19911112 202203 2 010
Mulut Pangkat/[Link] : Pengatur/IIc
Jabatan : Pelaksana/Terampil-Terapis
Gigi dan Mulut
3.5 Pelayanan Pasca Nama : Ma’rifah SM,[Link]
Persalinan NIP : 19680727 198903 2 013
Pangkat/[Link]: Penata Tk-1/ III-d
Jabatan : Bidan Penyelia
3.6 Pelayanan Gizi Nama : Lupi Purniasih,[Link]
NIP :-
Pangkat/[Link]: -
Jabatan : Nutrisionies
3.7 Pelayanan Gawat Nama : Samsudin, AMK
Darurat NIP : 19770803 201409 1 001
Pangkat/[Link]: Penata Muda/ III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
3.8 Pelayanan Nama : Ika Maely Santi,S. Far. Apt
Kefarmasian NIP :198501182009042005
Pangkat/[Link]: Pembina/IVa
Jabatan : Apoteker Muda
3.9 Pelayanan Rawat Nama : Samsudin, AMK
Inap NIP : 19770803 201409 1 001
Pangkat/[Link]: Penata Muda/ III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
3.10 Pelayanan Nama : Siti Caswiasih, [Link]
Persalinan NIP : 19680716 198912 2 002
Pangkat/[Link]: Penata Tk.I/ III-d
Jabatan : Bidan Penyelia
-7-
3.11 Pelayanan Nama : Indri Rahni, [Link]
Laboratorium NIP : 19660329 199203 2 005
Pangkat/[Link]: Pembina IV-a
Jabatan : Pranata Lab Madya
4 Penanggung Jawab Nama : dr. Evy Awalina Shofia
Jaringan Pelayanan NIP : -
Puskesmas dan Pangkat/[Link]: -
Jejaring Fasilitas Jabatan : Dokter BLUD
Pelayanan
Kesehatan
Puskesmas
4.1
Pembantu:
a. Puskesmas Nama : Adi Pujianto, AMK
Pembantu NIP :
Songgom Pangkat/[Link]:
Jabatan : Perawat BLUD
b. Puskesmas Nama : Agus Winarso, AMK
Pembantu NIP : -
Wanacala Pangkat/[Link]: -
Jabatan : Perawat BLUD
4.3 Bidan Desa:
a. Bidan desa Nama : Sri Mulyasih, [Link]
Songgom NIP : 19810104 201905 2 001
Pangkat/[Link]: Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
b. Bidan desa Nama : Tuti Nurawaroh, [Link]
Songgom Lor NIP : 19750706 201905 2 001
Pangkat/[Link]: Pengatur Tk-1/ IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
c. Bidan desa Nama : Mahmudah, [Link]
Jatimakmur NIP : 19720802 201905 2 001
Pangkat/[Link]: Pemgatur Tk1/ IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
d. Bidan desa Nama : Khanifah, [Link]
Gegerkunci NIP : 19800914 200801 2 021
Pangkat/[Link]: Penata Muda Tk-1/ III-b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Bidan desa Nama : Eky C, [Link]
Jatirokeh NIP : 19850906 201704 2 003
Pangkat/[Link] : Pengatur/ II-d
Jabatan : Bidan Pelaksana
f. Bidan desa Nama : Ernawati, [Link]
Cenang NIP : 19850521 201704 2 002
Pangkat/[Link] : Pengatur Tk-1/ II-d
Jabatan : Bidan Pelaksana
-8-
g. Bidan desa Nama : Elok Faikoh, [Link]
Wanatawang NIP : 19850815 201704 2003
Pangkat/[Link] : Pengatur/ II-d
Jabatan : Bidan Pelaksana
h. Bidan desa Nama : A. Lutfiyah, [Link]
Karangsembung NIRPTT : 19830507 201704 2 002
Pangkat/[Link] : Pengatur/ II-d
Jabatan : Bidan Pelaksana
i. Bidan desa Nama : Nokillah, [Link]
Wanacala NIP : 19840510 201704 2 003
Pangkat/[Link]: Pengatur Tk-1/ II-d
Jabatan : Bidan Pelaksana
j. Bidan desa Nama : Solicha, [Link]
Dukuhmaja NIP : 19840224 201704 2 001
Pangkat/[Link] : Pengatur Tk-1/ II-d
Jabatan : Bidan Pelaksana
4. Kepala Tata Usaha Nama : Wahyuningsih [Link]
NIP : 19740405 200604 2 009
Pangkat/[Link] : Pengatur Tk-1/ II-d
Jabatan : Bidan Pelaksana
a. Tim Nama : Sudiarti, [Link]
manajemen NIP : 19740405 200604 2 021
dan Sistem Pangkat/[Link] : Penata Muda Tk-1/ IIIb
Internal Jabatan : Bidan Pelayanan Lanjutan
b. Kepegawaian Nama : Marta Ayu Handayani
NIP :-
Pangkat/[Link] : -
Jabatan : Staff PHL BLUD
c. Rumah Tangga Nama : Devina Ika Sari
NIP :-
Pangkat/[Link] : -
Jabatan : Staff PHL BLUD
d. Bendahara Nama : Heny Amaliyah, [Link]
Penerimaan NIP :19630328 1999011 2 001
Pangkat/[Link]: Pengatur Muda Tk.I/ III-b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Bendahara Nama : Nila Kusumawati, [Link]
Pengeluaran NIP : 19800808 200801 2 014
BLUD Pangkat/[Link] : Penata Muda Tk-1 /IIIb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
f. Bendahara Nama : Sudiarti, [Link]
Pengeluaran NIP : 19740405 200604 2 021
BOK Pangkat/[Link] : Pengatur Muda/ III-a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
-9-
g. Data dan Nama : Sudiarti, [Link]
Informasi NIP : 19740405 200604 2 021
Pangkat/[Link]: Pengatur Muda/ III-c
Jabatan : Bidan Penyelia
h. Perencanaan Nama : Laelatul Mubasyiroh,
dan NIP : -
Pengangaran Pangkat/[Link]: -
Jabatan : Tenaga BLUD
Ditetapkan di : Jatirokeh
Pada tanggal : 05 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH,
AMMAH MUSTOFIYAH