BADAN PENDAPATAN DAERAH No.
Formulir
KABUPATEN PASER
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK Selain yang diisi oleh petugas (bagian yang diatas)
(S P O P) diisi oleh Wajib Pajak
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai
PELAYANAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data
PR DT II KEC KEL/DES BLOK NO. URUT KODE
2. NOP
3. NOP BERSAMA
A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU
4. NOP ASAL
5. NO. SPPT LAMA
B. DATA LETAK OBJEK PAJAK
6. NAMA JALAN 7. BLOK/KAV/NOMOR
8. KELURAHAN / DESA 9. RW 10. RT
C. DATA LETAK SUBJEK PAJAK
11. STATUS N
12. PEKERJAAN 1. PNS *) 2. ABRI *) 3. Pensiunan 4. Badan 5. Lainnya
13. NAMA SUBJEK PAJAK 14. NPWP
15. NAMA JALAN 16. BLOK/KAV/NOMOR
17. KELURAHAN/DESA 18. RW 19. RT
20. KABUPATEN/KOTAMADYA - KODE POS
21. NOMOR KTP
D. DATA TANAH
22. LUAS TANAH 23. ZONA NILAI TANAH
(M2)
24. JENIS TANAH 1. Tanah + Bangunan 2. Ka vling + Siap Bangun 3. Tanah K osong 4. Fasilitas Um um
Catatan : *) yang penghasilannya semata - mata berasal dari gaji atau uang pensiunan
dilanjutkan halaman berikutnya
E. DATA BANGUNAN
25. JUMLAH BANGUNAN
F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK
Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas
dan lengkap menurut keadaaan yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Undang-Undang No. 12 Tahun 1985.
26. NAMA SUBJEK PAJAK/ 27. TANGGAL 28. TANDA TANGAN
KUASANYA
- Dalam hal bertindak selaku kuasa Surat Kuasa harap dilampirkan
- Dalam hal subjek pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi Objek Pajak
- Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak sesuai Pasal 9 ayat (2) UU No. 12 Tahun 1985
PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG
29. TANGGAL (TGL/BLN/THN) 29. TANGGAL (TGL/BLN/THN)
30. TANDA TANGAN 30. TANDA TANGAN
31. NAMA JELAS 31. NAMA JELAS
32. NIP 32. NIP
SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK
KETERANGAN : Contoh Penggambaran
- Gambarkan sket/denah lokasi objek pajak
(tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya/
jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain, yang
mudah diketahui oleh umum
- Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara,
selatan, timur dan barat