SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH
Nomor :………………………./2025
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Keluarahan Teling Bawah Kec. Wenang Kota
Manado Prov. Sulut menerangkan bahwa :
Nama : Sardianto
Tempat, tanggal lahir : Selayar, 26 Maret 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidkan : SMA
Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Kel. Teling Bawah Kec. Wenang Kota Manado
Benar-benar belum pernah menikah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Wenang, Februari 2025
Kepala Kecamatan Wenang, Kepala Kelurahan Teling Bawah,
Bonix Y. Saweho, S.E. Edwin Matheosz, S.H.
NIP. 198211112002121004 NIP. 198007162009021003
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 5 Ayat (1)
Model N-1
Desa/Kelurahan : Teling Bawah
Kecamatan : Wenang
Kab/Kodya : Manado
SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH
Nomor :……………………………./2025
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :
1. Nama lengkap dan alias : Sardianto
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Selayar, 26 Maret 2000
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : TNI AD
7. Tempat tinggal : Kel. Teling Bawah Kec. Wenang Kota Manado
8. Bin/binti : Syahrir
9. Status perkawinan : Belum Nikah
a. Jika pria terangkan Perjaka : Perjaka
atau duda
b. Jika wanita, terangkan : -
perawan atau janda
10. Nama isteri/suami terdahulu : -
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Wenang, Februari 2025
Kepala Kelurahan Teling Bawah,
Edwin Matheosz, S.H.
NIP. 198007162009021003
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf b
Model N-2
Desa/Kelurahan : Teling Bawah
Kecamatan : Wenang
Kab/Kodya : Manado
SURAT KETERANGAN ASAL – USUL
Nomor :…………………………./2025
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Sardianto
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat, tanggal lahir : Selayar, 26 Maret 2000
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : TNI AD
Adalah benar-benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:
II. 1. Nama lengkap dan alias : Syahrir
2. Tempat dan tanggal lahir : Selayar, 20 Juni 1972
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Ds. Bontotangnga Kec. Bontoharu
Kab. Kep. Selayar
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : Sitti Hasnatang
2. Tempat dan tanggal lahir : Selayar, 30 Juni 1975
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat tinggal : Ds. Bontotangnga Kec. Bontoharu
Kab. Kep. Selayar
Demikian surat keterangan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Wenang, Februari 2025
Kepala Kelurahan Teling Bawah,
Edwin Matheosz, S.H.
NIP. 198007162009021003
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf d
Model N-4
Desa/Kelurahan : Pakowa
Kecamatan : Wanea
Kab/Kodya : Manado
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor :……………………………../2024
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Syahrir
2. Tempat dan tanggal lahir : Selayar, 20 Juni 1972
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Ds. Bontotangnga Kec. Bontoharu Kab. Kep. Selayar
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sitti Hasnatang
2. Tempat dan tanggal lahir : Selayar, 30 Juni 1975
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat tinggal : Ds. Bontotangnga Kec. Bontoharu Kab. Kep. Selayar
7.
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : Sardianto
2. Tempat dan tanggal lahir : Selayar, 26 Maret 2000
3. Warganegara : Indonesia
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : TNI AD
7. Tempat tinggal : Kel. Teling Bawah Kec. Wenang Kota Manado
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dapat digunakan seperlunya.
Wenang, Februari 2025
Kepala Kelurahan Teling Bawah,
Edwin Matheosz, S.H.
NIP. 198007162009021003