SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama Lengkap (sesuai dgn SK) : SRIWAHYU INDRAWATI, [Link].I
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) 19880810 202521 2 006
3 Tempat/Tgl Lahir : Pujon, 10 Agustus 1988
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Agama : Islam
6 Status Kepegawaian : PPPK
7 Jabatan Struktural/Fungs/Umum : AHLI PERTAMA - Guru Biologi
8 Pangkat/[Link] : XI/PPPK
9 Unit Kerja : SMA NEGERI 1 PASAK TALAWANG
10 Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
11 Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
12 Gaji Pokok : Rp.3.203.600
12 Alamat Tempat Tinggal : Desa Jangkang RT.004 Kec. Pasak Talawang
13 Nomor Telpon Rumah / HP : 0823-1192-2259
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 6203165008880001
15 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6203165008880001
16 Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) :
B202500051887 17
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................................................................................................................
dengan mendapatkan penghasilan Rp. sebula
sebesar 0 n
b. Mempunyai Pensiun Janda/Duda Rp.
sebesar sebula
0
n
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Isteri/Suami/Anak Jeni Tanggal Pekerjan/ Ket.(AK, Tertunjang/
No. s
Tanggungan Kel Kelahiran Perkawin Sekolah AT,AA) tdk Tertunj
an
1 Achmad Wahyu L 12/12/198 08-Mar- SMA suami Tertunjang
7 2011
2 M Erlangga Saputra L 10/10/201 - SMP AK TdkTertunjan
2 g
3 Ahmad Adli Alvino L 02/09/201 - SD AK TdkTertunjan
5 g
4 Altezza L 14/03/201 - TK AK Tertunjang
9
5 Defin Al Fatih L 04/04/202 - Belum AK Tertunjang
1 Sekolah
d. Jumlah anak seluruhnya : 4
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Jangkang,27 Mei 2025
Yang menerangkan,
SRIWAHYU INDRAWATI, [Link].I
NIP. 19880810 202521 2 006
CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
**) = Coret yang tidak
perlu