PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
Jl. KaretPutih No. Telp. -
LABUHA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SITI KHOTIJAH, [Link]
NIP : 197712212006042007
Gol/Ruang : Pembina Tk. IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan
Dengan ini Saya menyatakan bahwa:
1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar merupakan Tenaga Non-
ASN yang pada saat ini masih aktif bekerja di SD Negeri 5 Halmahera Selatan sampai surat ini di
keluarkan, dan telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data, serta menjaga kerahasiaan
data tersebut.
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Labuha, 17 September 2025
Kepala Dinas Pendidikan
(SITI KHOTIJAH, [Link])
Nip. 197712212006042007
Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 420/ / 2025
Tanggal : 17 September 2025
Daftar NamaTenaga Non-ASN
Tenaga Non-ASN
TANGGAL TANGGAL
TANGGAL UNIT KERJA PENANDATANGANAN
NO NAMA NOMOR SK AWAL AKHIR JABATAN
SK PENEMPATAN SK
KERJA KERJA
Labuha, 17 September 2025
Kepala Dinas Pendidikan
(SITI KHOTIJAH, [Link])
` Nip. 197712212006042007