REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH K
NAMA KELOMPOK KB : RT 50
NAMA KETUA KELOMPOK KB :
NAMA PLKB :
TAHUN :
NAMA UMUR B
NO. TGL LAHIR JUMLAH ANAK KEPESERTAAN
SUAMI ISTRI ANAK TERKECIL BER-KB JAN FEB MAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
KB BAGI SELURUH KELUARGA
BULAN DI TAHUN 2022
APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 BULAN DI TAHUN 2022 JAN FEB MAR APR MEI
2 JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
3 JUMLAH PESERTA KB AKTIF
PEMERINTAH
A. IUD
SWASTA
PEMERINTAH
B. MOW
SWASTA
PEMERINTAH
C. MOP
SWASTA
PEMERINTAH
D. KONDOM
SWASTA
PEMERINTAH
E. IMPLAN
SWASTA
PEMERINTAH
F. SUNTIK
SWASTA
4
PEMERINTAH
G. PIL
SWASTA
JUMLAH PESERTA KB
PASANGAN USIA SUBUR BUKAN PESERTA KB
A. HAMIL
B. INGIN ANAK SEGERA
C. INGIN ANAK DITUNDA
D. TIDAK INGIN ANAK LAGI
JUMLAH PUS BUKAN PESERTA KB
PARAF KETUA KELOMPOK KB
PARAF PLKB
JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES