INFORM CONCENT
No. : SOP/072b /I/2023
Dokumen
SOP No. Revisi : 01
Tgl. Terbit : 05 Januari 2023
Halaman : 1/3
UPT [Link] Putiri Ranna
Puskesmas NIP. 19800506 201101 2 004
Kelapa Kampit
1. Pengertian Inform concent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk persetujuan
yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien
3. Kebijakan SK nomor 445/001a/PKM-KK/I/2023 Tentang Kebijakan Layanan
Klinis UPT Puskesmas kelapa Kampit
4. Referensi 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992,
tentang kesehatan
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999,
tentang perlindungan konsumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MenKes/Per/IX/1989, tentang informed consent
4. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No HK
[Link].1866. Tanggal 21 April 1999, tentang informed
consent
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen
Kesehatan Republik Indonesia Nomor YN.[Link].2504
Tanggal 10 Juni 1997, tentang Hak dan Kewajiban Pasien,
Petugas dan Rumah Sakit
6. Kode Etik Kepetugasan Indonesia
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembaran informed consent.
2. Petugas memberikan penjelasan tentang tindakan kedokteran
langsung kepada pasien dan/atau keluarga terdekat, baik
diminta maupun tidak diminta. Dalam hal pasien adalah anak-
anak atau orang yang tidak sadar, penjelasan diberikan kepada
keluarganya atau yang mengantar.
a. Diagnosa dan dasar diagnosa;
b. Tindakan medis dan indikasi tindakan;
c. Tata cara, dan tujuan;
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f. Alternatif, resiko dan lain-lain.
3. Setelah pasien/keluarga pasien memahami penjelasan yang
diberikan, petugas meminta persetujuan/penolakan tindakan
yang akan dilakukan.
4. Jika pasien menyetujui tindakan yang akan diberikan, petugas
meminta pasien/keluarga pasien untuk menandatangani
persetujuan tindakan [Link] tindakan kedokteran
yang telah mendapat persetujuan menjadi tanggung jawab
petugas yang melakukan tindakan kedokteran.
5. Jika pasien menolak tindakan yang akan diberikan, petugas
meminta pasien/keluarga pasien untuk menandatangani
penolakan tindakan medis. Akibat penolakan tindakan
kedokteran menjadi tanggung jawab pasien.
6. Petugas menyimpan Lembar informed consent kedalam rekam
medis pasien/Status rawat inap.
6. Diagram Alir
FORM INFORMED
CONSENT
PENJELASAN TENTANG
TINDAKAN KEDOKTERAN
[Link] dan dasar diagnosa
[Link] medis dan indikasi
tindakan
c. Tata cara dan tujuan
d. Resiko dan komplikasi
e. Prognosis
f. Alternatif, resiko dll
- Jika setuju, pasien
tanda tangan dikolom
persetujuan
- Jika tidak, tanda tangan
penolakan
CATAT DAN SIMPAN
DALAM REKAM MEDIS
7. Unit Terkait Rawat jalan
Rawat inap
UGD
Ruang Bersalin
Puskesmas Pembantu
Poskesdes
Posyandu
8. Rekaman Historis Perubahan
Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Kelapa 05 Januari 2023
Kampit Nomor : 445/001a/PKM-
KK/I/2023 tentang Kebijakan
Layanan Klinis
2. Kepala Kepala Puskesmas diganti 05 januari 2023
Puskesmas
3. Tata Naskah Perubahan tipe tulisan dan Times 05 Januari 2023
New Roman ke Arial
INFORM CONCENT
No. : SOP/ /I/2023
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK
Tgl. Terbit : 05 Januari 2023
Halaman : 1/ 2
UPT
Puskesmas drg. Meysty Putiri Ranna
Kelapa Kampit Nip. 19800506 201101 2 004
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas menyiapkan lembaran informed consent?
2. Apakah Petugas memberikan penjelasan tentang tindakan
kedokteran langsung kepada pasien dan/atau
keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak
diminta?
a. Diagnosa dan dasar diagnosa?
b. Tindakan medis dan indikasi tindakan?
c. Tata cara dan tujuan?
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi?
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan?
f. Alternatif, resiko dan lain-lain?
3. Apakah Setelah pasien/keluarga pasien memahami
penjelasan yang diberikan, petugas meminta
persetujuan/penolakan tindakan yang akan
dilakukan?
4. Apakah Jika pasien menyetujui tindakan yang akan
diberikan, petugas meminta pasien/keluarga
pasien untuk menandatangani persetujuan
tindakan [Link] tindakan kedokteran
yang telah mendapat persetujuan menjadi
tanggung jawab petugas yang melakukan tindakan
kedokteran?
5. Apakah Jika pasien menolak tindakan yang akan diberikan,
petugas meminta pasien/keluarga pasien untuk
menandatangani penolakan tindakan medis. Akibat
penolakan tindakan kedokteran menjadi tanggung
jawab pasien?
6. Apakah Petugas menyimpan Lembar informed consent
kedalam rekam medis pasien/Status rawat inap.
CR : …………………………%.
Kelapa Kampit,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)