PENGURUS RUKUN TETANGGA RT.
013/03
KELURAHAN KAMAL KECAMATAN KALIDERES
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Sekretarian Jl. Kp. Belakang Rt 013/003 Kel. Kamal Kec. Kalideres Jakarta Barat – 11810
SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... /..... /..... /......
Yang bertanda tagan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :...........................................................................................
Jenis Kelamin :P/L
Tempat / Tanggal lahir :...........................................................................................
Nomor KTP/KK :...........................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :...........................................................................................
Status Perkawinan :...........................................................................................
Pendidikan :...........................................................................................
Pekerjaan :...........................................................................................
Alamat : Jl. Kp. Belakang RT. 013/003 Kel. Kamal
Kec. Kalideres Kota Administrasi Jakarta Barat
Maksud / Keperluan :............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan yang
berkepentingan untuk menjadi maklum.
Nomor :.................................. Jakarta, ..................................
Mengetahui,
Ketua RW 03 Kel. Kamal Ketua RT.013/03 Kel. Kamal
MARDI MAHYUDI SITI MASPUPAH
PENGURUS RUKUN TETANGGA RT.013/03
KELURAHAN KAMAL KECAMATAN KALIDERES
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Sekretarian Jl. Kp. Belakang Rt 013/003 Kel. Kamal Kec. Kalideres Jakarta Barat – 11810
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : ..... /..... /..... /......
Yang bertanda tagan dibawah ini, kami Pengurus RT.013 Rw. 003, Kel. Kamal Kec. Kalideres Jakarta
Barat, menerangkan bahwa :
Nama :...........................................................................................
Jenis Kelamin :P/L
Tempat / Tanggal lahir :...........................................................................................
Nomor KTP/KK :...........................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :...........................................................................................
Status Perkawinan :...........................................................................................
Pendidikan :...........................................................................................
Pekerjaan :...........................................................................................
Alamat : Jl. Kp. Belakang RT. 013/003 Kel. Kamal
Kec. Kalideres Kota Administrasi Jakarta Barat
Adalah benar bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal / berdomisili pada alamat tersebut di atas.
Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan yang
berkepentingan untuk menjadi maklum.
Nomor :.................................. Jakarta, ..................................
Mengetahui,
Ketua RW 03 Kel. Kamal Ketua RT.013/03 Kel. Kamal
MARDI MAHYUDI SITI MASPUPAH