PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAHO
Jln. Sinakoka RT.01 Kampung Waho, Distrik Kambrauw, Kode Pos : 98654 Email : puskesmaswahopkmwaho@[Link]
Nomor : 440/ /PKM-WAHO/2025
Kepada Yth
Lampiran :-
Perihal : di-
Kaimana
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami mengirim / merujuk pasien tersebut di bawah ini :
A. Identitas
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
[Link] BPJS Kes. :
B. Kesadaran :
C. Keadaan Umum :
D. Anamnese :
E. Pemeriksaan fisik :
F. Diagnosa :
G. Therapy :
Demikian surat rujukan ini kami buat, mohon di lakukan pemeriksaan dan
pengobatan lebih lanjut, atas perhatian dan kerja samanya, kami sampaikan
terima kasih.
Waho,
Petugas Puskesmas
Waho
_______________________