SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : ADI
Tempat, Tanggal Lahir : Tallo 01 Juli 1992
No. Identitas (KTP/Paspor) : 7604120107920243
No. Telepon : +6282386927067
Email : adi639649@[Link]
Alamat : DUSUN TALLO, Desa/Kelurahan Bala, Kec. Balanipa, Kab.
Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Polewali Mandar, 26 September
2025
ttd.
(ADI)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Penangkapan
Jl. Dermaga, Desa/Kelurahan Lapulu, Kec. Abeli, Kota 100
1 03111 Pisces/Ikan Bersirip Di
Kendari, Provinsi Sulawesi Tenggara M²
Laut
Penangkapan
Jl. Dermaga, Desa/Kelurahan Lapulu, Kec. Abeli, Kota 100
2 03111 Pisces/Ikan Bersirip Di
Kendari, Provinsi Sulawesi Tenggara M²
Laut