KETUA RT.
004
Jl. Ganjaran, Desa Kurungan Nyawa - Pesawaran
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 004 Jalan Ganjaran Desa Kurungan Nyawa,
Kabupaten Pesawaran - Lampung menerangkan bahwa ;
1. Nama Lengkap : ANDIKA AGUSTIAN
2. NIK : 1806021108990006
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat, tanggal lahir : Kali Bening, 11 Agustus 1999
5. Kewarganegaran : Indonesia
6. Agama : Islam
Ada lah benar warga/ berdomisili di Jalan Ganjaran Perum PBB II RT. 004 Gg. H. Yusuf 2
Blok. C/ 13 Desa Kurungan Nyawa, Kabupaten Pesawaran – Lampung sejak tahun 2018 sampai
dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Pesawaran, 26 Februari 2025
Pemohon Ketua RT 004
......................................... ............................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya yang bernama :
1. Nama Lengkap : ANDIKA AGUSTIAN
2. NIK : 1806021108990006
3. Tempat, tanggal lahir : Kali Bening, 11 Agustus 1999
4. Alamat : Jalan Ganjaran Perum PBB II RT. 004 Gg. H. Yusuf 2 Blok. C/ 13
Desa Kurungan Nyawa, Kabupaten Pesawaran – Lampung
Dengan ini saya sebagai suami menerangkan bahwa benar/ mengizinkan istri saya yang
beridentitas :
1. Nama Lengkap : SURYATI
2. NIK : 1806045808970004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat, tanggal lahir : Kemuning, 18 Agustus 1997
5. Kewarganegaran : Indonesia
6. Agama : Islam
bekerja diluar daerah Lampung, yaitu di Gunung Putri Gg. Salim No. 7 Bogor Jawa Barat, sejak
tanggal 4 Februari 2025.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Pesawaran, 26 Februari 2025
Yang membuat pernyataan
ANDIKA AGUSTIAN