TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................…………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari:

Nama : ………………………………………………………..
Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi
menjadi Prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan

menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak
kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk
apapun, kapanpun dan dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan
pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup membayar
kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut hukum dan
peraturan yang berlaku.

…………………………, ………20..

Mengetahui: Saya yang bertanda tangan,

Lurah / Kepala Desa Materai
Rp 10.000,-

…………………………………

…………………………………
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . .)

di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...............................................
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : ...............................................
Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : ...............................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu dalam
bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksanaan
seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi
masuk sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan oleh
negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan kemauan sendiri
menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan
penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .

Mengetahui:

Orang tua/Wali, Yang Menyatakan,

Materai

10.000

……………………….. …………………………………………

Mengetahui:
.................... ....................
Kepala Desa/Lurah,

……………………………

....................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . (20 . . .)

di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................

Tempat, tgl lahir : ..........................................

Agama : ..........................................

Kewarganegaraan : ..........................................

Alamat : ..........................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran

tersebut pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima
apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika
pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .

Mengetahui: Yang Menyatakan

Materai
Orang tua/Wali
10.000

………………………… …………………….
Mengetahui:

.................... Kepala Desa/Lurah

……………………………..

....................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Kami adalah orang tua/wali dari : ……………………………………………….

Nama : ……………………………………………….

No. Pendaftaran : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Kami adalah benar sebagai orang tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti
seleksi calon Prajurit TNI di Ajenrem ….. / ….., Ajendam ….., bersama ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk

apapun kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi
Prajurit TNI .

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan
tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran
tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb. : Bagi yang
melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam pasal 209
(1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

……….., …………………20..

Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

Materai
10.000

…………………….
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................................

Nomor pendaftaran : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

Tempat Pendaftaran : ...........................................................................................

Bahwa saya benar mendaftar seleksi calon Prajurit TNI di ........................................

bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bahwa saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan

dokumen yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data lainnya)
yang saya serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi calon Prajurit TNI.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus
sebagai prajurit ditemukan dokumentasi/persyaratan administrasi yang tidak
benar/tidak absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan
dari pendidikan pertama/diberhentikan tidak dengan hormat sebagai prajurit dan
mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh negara selama proses
seleksi/pendidikan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

..........................,....................20....

Yang menyatakan

Materai
10.000

..................................................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD

......................................20......

Kepada
Yth. Kepala Staf Angkatan Darat
u.p. Panitia Penerimaan
di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan pengumuman Kaajendam .................................Nomor…………………….

tanggal ................... 20 .............tentang Penerimaan (Perwira/Bintara/Tamtama) TNI AD
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk menjadi (Perwira/Bintara/Tamtama) TNI AD Melalui

pendidikan pertama

Selanjutnya Saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk:

1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejuruan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD.

2. Ditempatkan dimana saja diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

(..................................)

*) Coret yang tidak perlu

 TENTARA NASIONAL INDONESIA DITULIS DENGAN TULISAN TANGAN
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT KAPITAL/HURUF BESAR
DAN TINTA BIRU

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan dibawah ini : DI ISI DATA AYAH

HENGKI WIRAWAN KANDUNG/WALI LAKI-LAKI
Nama : ..................…………………………………………..
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
: ………………………………………………………..
JL. MERDEKA NO 5 RT 01 RW 11 DS
Alamat :
PEGALONGAN KEC PATIKRAJA KAB BANYUMAS
………………………………………………………..
DI ISI DATA CALON
Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari:
Nama MUHAMMAD JAYA
: ………………………………………………………..
Tempat & Tanggal lahir BANYUMAS, 18 MARET 2002
: ………………………………………………………..
JL. MERDEKA NO 5 RT 01 RW 11 DS PEGALONGAN
Alamat :
KEC PATIKRAJA KAB BANYUMAS
..……………………………………………………..

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi
menjadi Prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan

menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak
kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk
apapun, kapanpun dan dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan
pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup membayar
kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut hukum dan
peraturan yang berlaku.

PEGALONGAN 15 MARET 23
..........................,....................20....

Mengetahui: Saya yang bertanda tangan,

Lurah / Kepala Desa

HENGKI WIRAWAN
………………………….
GITO SABAR
………………….

TTD DAN NAMA AYAH KANDUNG/WALI

DI CAP DAN TTD OLEH LURAH/KEPALA DESA SESUAI

DENGAN DOMISILI ORANGTUA/ WALI
 TENTARA NASIONAL INDONESIA DITULIS DENGAN TULISAN TANGAN
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
KAPITAL / HURUF BESAR

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, .RABU . . bulan .JANUARI

. . . . . tanggal .15 . . . . . . . . tahun dua ribu .DUA . . . .PULUH
. . . . . .LIMA
. . . (2025
... )
PEKALONGAN
di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di RI bawah ini: DI ISI DATA CALON
Nama : . . . . . . . . . . . .JAYA
MUHAMMAD ...................................
Tempat, tanggal lahir : BANYUMAS,. . . . . . . . . . . 18
. . .MARET
. . . . . . 2005
...........................
Agama ISLAM
: ...............................................
Kewarganegaraan : WARGA . . . . . . . NEGARA
. . . . . . . .INDONESIA
................................
JL. MERDEKA NO 5 RT 01 RW 11 DS PEGALONGAN
Alamat :
KEC
. . . . PATIKRAJA
. . . . . . . . . . .KAB
. . . .BANYUMAS
............................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu dalam
bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksanaan
seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi
masuk sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan oleh
negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan kemauan sendiri
menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan
penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
PEKALONGAN
. . .. . . . . . . , .15
. . JANUARI
. . . . . . . . 20. 25
.
Mengetahui: Yang Menyatakan,
Orang tua/Wali,
TTD DAN NAMA CALON

MUHAMMAD JAYA
…………………………………………
HENGKI WIRAWAN
………………………..
Mengetahui:
TTD DAN NAMA AYAH KANDUNG/WALI
Kepala Desa/Lurah,
....................

DI CAP DAN TTD OLEH LURAH/KEPALA DESA

GITO SABAR
……………………………
SESUAI DENGAN DOMISILI CALON

....................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA DITULIS DENGAN TULISAN TANGAN
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT KAPITAL / HURUF BESAR

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, RABU . . . . . . tanggal .15. . bulan .JANUARI

. . . . . . . . tahun dua ribu DUA
. . . . PULUH . . . . (2025
. . . . . . LIMA ... )
PEKALONGAN
di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan diRI bawah ini: DI ISI DATA CALON
Nama : . . . . . . . . . . . .JAYA
MUHAMMAD ..............................
BANYUMAS, 18 MARET 2005
Tempat, tgl lahir : ..........................................
ISLAM
Agama : ..........................................
WARGA NEGARA INDONESIA
Kewarganegaraan : ..........................................

Alamat : JL. MERDEKA NO 5 RT 01 RW 11 DS PEGALONGAN

KEC PATIKRAJA KAB BANYUMAS
..........................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran

tersebut pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima
apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika
pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

. . .. . . . . . . , .15
PEKALONGAN . . JANUARI
........ 20.25
.
Mengetahui: Yang Menyatakan,
Orang tua/Wali,
TTD DAN NAMA CALON

MUHAMMAD JAYA
…………………………………………
HENGKI WIRAWAN
………………………..

Mengetahui:
TTD DAN NAMA AYAH KANDUNG/WALI
....................
Kepala Desa/Lurah,

DI CAP DAN TTD OLEH LURAH/KEPALA DESA

GITO SABAR SESUAI DENGAN DOMISILI CALON

……………………………

....................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT DITULIS DENGAN TULISAN TANGAN
KAPITAL / HURUF BESAR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

DI ISI DATA AYAH
HENGKI WIRAWAN KANDUNG/WALI LAKI-LAKI
Nama : ……………………………………………….
KARYAWAN SWASTA
Pekerjaan : ……………………………………………….
JL. MERDEKA NO 5 RT 01 RW 11 DS
Alamat : PEGALONGAN KEC PATIKRAJA KAB BANYUMAS
……………………………………………….

Kami adalah orang tua/wali dari :

DI ISI DATA CALON
MUHAMMAD JAYA
Nama : ……………………………………………….

No. Pendaftaran : ……………………………………………….

JL. MERDEKA NO 5 RT 01 RW 11 DS
Alamat : PEGALONGAN KEC PATIKRAJA KAB BANYUMAS
……………………………………………….

Kami adalah benar sebagai orang tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti
seleksi calon Prajurit TNI di Ajenrem ….. / ….., Ajendam V/BRW
….., bersama ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk

apapun kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi
Prajurit TNI .

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan
tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran
tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb. : Bagi yang
melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam pasal 209
(1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

PEKALONGAN 15 JANUARI
……….., …………………20.. 25

Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali
TTD DAN NAMA AYAH KANDUNG/WALI

HENGKI WIRAWAN
 TENTARA NASIONAL INDONESIA DITULIS DENGAN TULISAN TANGAN
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
KAPITAL / HURUF BESAR

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini: DI ISI DATA CALON

MUHAMMAD JAYA
Nama : ...........................................................................................
BANYUMAS, 18 MARET 2005
Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................................

Nomor pendaftaran : ...........................................................................................

Alamat : JL. MERDEKA NO 5 RT 01 RW 11 DS

PEGALONGAN KEC PATIKRAJA KAB BANYUMAS
...........................................................................................
AJENDAM V/BRW
Tempat Pendaftaran : ...........................................................................................

AJENDAM V/BRW
Bahwa saya benar mendaftar seleksi calon Prajurit TNI di ........................................
bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bahwa saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan

dokumen yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data lainnya)
yang saya serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi calon Prajurit TNI.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus
sebagai prajurit ditemukan dokumentasi/persyaratan administrasi yang tidak
benar/tidak absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan
dari pendidikan pertama/diberhentikan tidak dengan hormat sebagai prajurit dan
mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh negara selama proses
seleksi/pendidikan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

PEKALONGAN 15 JANUARI 25
..........................,....................20....

Yang menyatakan

TTD DAN NAMA CALON

MUHAMMAD JAYA
..................................................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA DITULIS DENGAN TULISAN TANGAN
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT KAPITAL / HURUF BESAR

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD

PEKALONGAN, 15 JANUARI 25
......................................20......

Kepada
Yth. Kepala Staf Angkatan Darat
u.p. Panitia Penerimaan
di
Tempat

Dengan hormat,

V / BRAWIJAYA B/132/I/2025
Berdasarkan pengumuman Kaajendam .................................Nomor…………………….
25
15 JANUARI 20 .............tentang Penerimaan (Perwira/Bintara/Tamtama) TNI AD
tanggal ...................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama MUHAMMAD JAYA

: …………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : BANYUMAS, 18 MARET 2005
…………………………………………………….
Agama : ISLAM
……………………SUKU…JAWA …………………….
Pendidikan SMA
: …………………………………………………….
Alamat : JL. MERDEKA NO 5 RT 01 RW 11 DS
…………………………………………………….
PEGALONGAN KEC PATIKRAJA KAB BANYUMAS
…………………………………………………….
Pekerjaan -
: …………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk menjadi (Perwira/Bintara/Tamtama) TNI AD Melalui

pendidikan pertama.

Selanjutnya Saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk:

1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejuruan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD.

2. Ditempatkan dimana saja diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia.
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MUHAMMAD JAYA
(..................................)
PANPUS PENERIMAAN PRAJURIT TNI AD
TIM ADMINISTRASI

LEMBAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PAS FOTO

CALON ........... ......PRAJURIT KARIER TNI AD TA 20... 4X6

1. NOMOR CALON/KELAS :…………………../…………………………

2. KODAM/KODIM :……………..….../………………………….
3. PROGRAM : ……..
4. NILAI ADMINISTRASI :
MS TMS
A. KETERANGAN DIRI CALON:
1. Nama Lengkap : ……………………………………………….........
2. Tempat/Tgl. lahir : ……………………………………………….........
3. Agama/Suku : ……………………………………………….........
4. Tinggi/Berat Badan : ……………………………/………………...........
5. Alamat : ……………………………………………….........
: ……………………………………………….........
6. NIK : …………………………….………….................
7. Pendidikan:
a. SD/MI Masuk tahun : ..….....Lulus tahun :….……di ...........................
b. SLTP/MTs Masuk tahun : ..….....Lulus tahun :….……di ...........................
c. SMA/K/MA/Ulya Masuk tahun : ..….....Lulus tahun :….……di ...........................
1) Jurusan/NUAN/[Link] : ………………………/…………..…./.................
2) Nama/alamat sekolah : ……………………………………………............
3) NISN : ……………………………………………............
8. Bapak Kandung/Tiri :
a. Nama : ……………………………………………............
b. Pekerjaan : ……………………………………………............
c. Pangkat/Jabatan : ……………………………………………............
d. Alamat lengkap : ……………………………………………............
……………………………………………….........
9. Ibu Kandung/Tiri :
a. Nama : ……………………………………………............
b. Pekerjaan : ……………………………………………............
c. Pangkat/Jabatan : ……………………………………………............
d. Alamat lengkap : ……………………………………………............
……………………………………………….........
10. Wali :
a. Nama : ……………………………………………............
b. Pekerjaan : ……………………………………………............
c. Pangkat/Jabatan : ……………………………………………............
d. Alamat lengkap : ……………………………………………............
……………………………………………….........
B. Usia saat masuk pendidikan tgl, ….... ………………… 2025
Usia : … - … - ……
…..-……. -……... Batas usia 17 tahun 9 bulan s. d 22 Tahun
......-........ -..........
C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI:
1. MAP ASLI (MAP MERAH)
BAHAN ADMINISTRASI/ KELENGKAPAN MIN KET
NO
DATA YANG DI PERIKSA ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5
1 Akte Kelahiran Calon
2 KTP Calon
3 FC KTP Ortu/Wali
4 FC Kartu Keluarga/Wali
5 Ijazah SD/SMP/SMA (Sederajat)
6 SKHUN SD/SMP/SMA (Sederajat)
7 Raport kelas X s.d. XII (SMA/SMK/MA/Ulya)
8 FC Akte Kematian Orang tua bila meninggal (Legalisir)
9 FC Akte Cerai Orang tua bila pernah cerai (Legalisir)
10 FC Surat Nikah bila Orang tua cerai & Nikah lagi (Legalisir)
11 Piagam prestasi/keahlian (atlet/musik/agama/dll)
12 BPJS Asli
 2

2. MAP FOTOKOPI (1 – 4) (MAP KUNING)

BAHAN ADMINISTRASI/ KELENGKAPAN MIN KET
NO
DATA YANG DI PERIKSA ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5

1 Surat Pendaftaran
2 Surat Permohonan tulis tangan kpd Aspers Kasad
3 Surat Permohonan menjadi Prajurit dan sanggup ditempatkan
dimana saja di seluruh wilayah RI
4 Daftar Riwayat Hidup
5 SKCK 1 Asli dan FC (Legalisir)
6 FC Ijazah & SKHUN SD, SMP, & SMA (Sederajat) (Legalisir)
7 FC Akte Kelahiran (Legalisir)
8 FC KTP Calon
9 FC KTP Orang tua/Wali
10 FC KK
11 FC Raport Kls X s.d. XII (SMA/SMK/MA/Ulya) (Legalisir)
12 Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah (Materai)
13 Surat Persetujuan Orang tua/Wali (Materai)
14 Surat tidak melakukan Penyuapan Orang tua/Wali (Materai)
15 Surat tidak melakukan Penyuapan Calon (Materai)
16 Surat Pernyataan tidak melakukan manipulasi data (Materai)
17 FC Akte Kematian Orang tua bila meninggal (Legalisir)
18 FC Akte Cerai Orang tua bila pernah cerai (Legalisir)
19 FC Surat Nikah bila Orang tua cerai & Nikah lagi (Legalisir)
20 Kartu Daktilaskopi (Sidik Jari dan Sinyalemen)
21 FC Kartu BPJS Calon
22 FC Piagam prestasi/keahlian
23 Sket/Sprin tugas Ortu bila ortu tdk bisa tanda tangan SPOT

D. PRESTASI/KEAHLIAN YANG DIMILIKI 3 TH TERAKHIR BERSERTIFIKAT:

1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

E. SOSIAL MEDIA:

No. HP Calon : .......................................................................................................................

No. HP Ortu : .......................................................................................................................
E-mail : .......................................................................................................................

F. KETERANGAN: .....................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

................., 20....

KATIM ADMINISTRASI, PENELITI/PEMERIKSA,

................................................
PANPUS PENERIMAAN PRAJURIT TNI AD
TIM ADMINISTRASI

LEMBAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

CALON …………..PRAJURIT KARIER TNI AD TA 20..
1. NOMOR CALON/KELAS :…………………../…………………
2. KODAM/KODIM : …………………/ ………………………
3. PROGRAM : ………….
4. NILAI ADMINISTRASI : ……….
MS TMS
A. KETERANGAN DIRI CALON:
1. Nama Lengkap : MUHAMMAD JAYA
2. Tempat/Tgl. lahir : BANYUMAS, 18 MARET 2002
3. Agama/Suku : ISLAM /JAWA
PANITIA
4. Tinggi/Berat Badan : ……………………………/………………...........
5. Alamat : JL. MERDEKA NO. 5 RT. 01 RW. 11 DS.
PEGALONGAN KEC. PATIKRAJA KAB. BANYUMAS
6. NIK : 150511803020012
7. Pendidikan:
a. SD/MI Masuk tahun : 2009 Lulus tahun 2015 di SD NEG 3 BANYUMAS
b. SLTP/MTs Masuk tahun : 2015 Lulus tahun 2018 di SMP NEG 4 BANYUMAS
c. SMA/SMK/MA Masuk tahun : 2018 Lulus tahun 2021 di SMA NEG 1 BANYUMAS

1) Jurusan/NUAN/[Link] : IPA / ….. / 78.86

2) Nama/alamat sekolah : SMA NEGRI 1 BANYUMAS
3) NISN : 2992305284
8. Bapak Kandung/Tiri :
a. Nama : HENGKI WIRAWAN
b. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
c. Pangkat/Jabatan : -……………………………………………............
d. Alamat lengkap : JL. MERDEKA NO. 5 RT. 01 RW. 11 DS.
PEGALONGAN KEC. PATIKRAJA KAB. BANYUMAS
9. Ibu Kandung/Tiri :
a. Nama : RENI ANGRAENI
b. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
c. Pangkat/Jabatan : -……………………………………………............
d. Alamat lengkap : JL. MERDEKA NO. 5 RT. 01 RW. 11 DS.
PEGALONGAN KEC. PATIKRAJA KAB. BANYUMAS
10. Wali :
a. Nama : ……………………………………………............
b. Pekerjaan : ……………………………………………............
c. Pangkat/Jabatan : ……………………………………………............
d. Alamat lengkap : ……………………………………………............
……………………………………………….........
B. Usia saat masuk pendidikan tgl, …………..
Usia : .. - … - …….
…..-……. -……... Batas usia 17 tahun 9 bulan s.d 22 Tahun25-
......-........ -.......... 1-2006

C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI:
1. MAP ASLI (MAP MERAH)
BAHAN ADMINISTRASI/ KELENGKAPAN MIN KET
NO
DATA YANG DI PERIKSA ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5
1 Akte Kelahiran Calon
2 KTP Calon
3 FC KTP Ortu/Wali
4 FC Kartu Keluarga/Wali
5 Ijazah SD/SMP/SMA (Sederajat)
6 SKHUN SD/SMP/SMA (Sederajat)
7 Raport kelas X s.d. XII (SMA/SMK/MA/Ulya)
8 FC Akte Kematian Orang tua bila meninggal (Legalisir)
9 FC Akte Cerai Orang tua bila pernah cerai (Legalisir)
10 FC Surat Nikah bila Orang tua cerai & Nikah lagi (Legalisir)
11 Piagam prestasi/keahlian (atlet/musik/agama/dll)
12 BPJS Asli
 2

2. MAP FOTOKOPI (1 – 4) (MAP KUNING)

BAHAN ADMINISTRASI/ KELENGKAPAN MIN KET
NO
DATA YANG DI PERIKSA ADA TIDAK ADA
1 2 3 4 5

1 Surat Pendaftaran
2 Surat Permohonan tulis tangan kpd Aspers Kasad
3 Surat Permohonan menjadi Prajurit dan sanggup ditempatkan
dimana saja di seluruh wilayah RI
4 Daftar Riwayat Hidup
5 SKCK 1 Asli dan FC (Legalisir)
6 FC Ijazah & SKHUN SD, SMP, & SMA (Sederajat) (Legalisir)
7 FC Akte Kelahiran (Legalisir)
8 FC KTP Calon
9 FC KTP Orang tua/Wali
10 FC KK
11 FC Raport Kls X s.d. XII (SMA/SMK/MA/Ulya) (Legalisir)
12 Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah (Materai)
13 Surat Persetujuan Orang tua/Wali (Materai)
14 Surat tidak melakukan Penyuapan Orang tua/Wali (Materai)
15 Surat tidak melakukan Penyuapan Calon (Materai)
16 Surat Pernyataan tidak melakukan manipulasi data (Materai)
17 FC Akte Kematian Orang tua bila meninggal (Legalisir)
18 FC Akte Cerai Orang tua bila pernah cerai (Legalisir)
19 FC Surat Nikah bila Orang tua cerai & Nikah lagi (Legalisir)
20 Kartu Daktilaskopi (Sidik Jari dan Sinyalemen)
21 FC Kartu BPJS Calon
22 FC Piagam prestasi/keahlian
23 Sket/Sprin tugas Ortu bila ortu tdk bisa tanda tangan SPOT

D. PRESTASI/KEAHLIAN YANG DIMILIKI 3 TH TERAKHIR BERSERTIFIKAT:

1. JUARA I ASEAN GAME VOLLY BALL DI CHINA TH 2002 DIISI APABILA

MEMILIKI
2. JUARA I PIALA KAPOLRI VOLLY BALL CUP TH 2023 PRESTASI
TINGGKAT
3. ………………………………………………

E. SOSIAL MEDIA:

No. HP Calon : 08235689741

No. HP Ortu : 08122145678
E-mail : MUHAMMADAWIJAYA25@[Link]

F. KETERANGAN: .....................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

................., 20...

KATIM ADMINISTRASI, PENELITI/PEMERIKSA,

................................................
 GUNAKAN KERTAS FOLIO (F4) BERGARIS

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD

PEKALONGAN 15 JANUARI 2025

KEPADA
YTH. KEPALA STAF ANGKATAN DARAT
U.P. PANITIA PENERIMAAN
DI
TEMPAT

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN PENGUMUMAN KAAJENDAM V/BRAWIJAYA NOMOR B 132/I/2025 TANGGAL 15

JANUARI 2025 TENTANG PENERIMAAN (PERWIRA/BINTARA/TAMTAMA) TNI AD SAYA YANG
BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : MUHAMMAD JAYA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BANYUMAS, 18 MARET 2005
AGAMA : ISLAM SUKU JAWA
PENDIDIKAN : SMA
ALAMAT : JL. MERDEKA NO 5 RT 01 RW 11 DS PEGALONGAN
KEC PATIKRAJA KAB BANYUMAS
PEKERJAAN : -

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI (PERWIRA/BINTARA/TAMTAMA) TNI AD MELALUI

PENDIDIKAN PERTAMA.

SELANJUTNYA SAYA BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN SERTA
MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK:

1. PENENTUAN KORPS/KECABANGAN/KEJURUAN SESUAI KEBUTUHAN ORGANISASI TNI AD.

2. DITEMPATKAN DIMANA SAJA DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
3. MENTAATI ATURAN PERKAWINAN YANG BERLAKU DI TNI AD.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,

MUHAMMAD JAYA
 TENTARA NASIONAL INDONESIA DITULIS DENGAN TULISAN
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
TANGAN KAPITAL/HURUF BESAR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUHAMMAD JAYA Agama : ISLAM

: Kawin/belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan *) Alamat : JL. MERDEKA NO 5
Tempat lahir : BANYUMAS RT 01 RW 11 DS PEGALONGAN
Tanggal lahir : 18 MARET 2005 KEC PATIKRAJA KAB BANYUMAS
Suku : JAWA

Tinggi badan : 165 Cm KECAKAPAN

Berat badan : 75 Kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS
JAWA (AKTIF)
Mata : COKLAT
Ciri lain : INDONESIA (AKTIF)
Golongan darah : AB INGGRIS (PASIF)

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD : SDN 3 BANYUMAS (2017)
SMP : SMPN 4 BANYUMAS (2020)
SMU :
SMAN 1 BANYUMAS (2023)
PT/Akd :

Kepandaian istimewa :

Pengalaman Kerja :
 2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias* : HENGKI WIRAWAN

Tempat, tanggal lahir : MALANG, 15 MEI 1970
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. MERDEKA NO 5 RT 01 RW 11 DS PEGALONGAN KEC
PATIKRAJA KAB BANYUMAS
2. Nama ibu kandung & Alias* : RENI ANGGRAENI
Tempat, tanggal lahir : SURABAYA, 25 MEI 1975
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. MERDEKA NO 5 RT 01 RW 11 DS PEGALONGAN KEC
PATIKRAJA KAB BANYUMAS
3. Nama ayah tiri/angkat alias* :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat

Nama panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No L/P Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

1. SITI AISYAH P 8 KANDUNG BELUM JL. MERDEKA

BEKERJA NO 5 RT 01
RW 11 DS
PEGALONGAN
KEC
PATIKRAJA
KAB
BANYUMAS
 3

6. Keluarga yang menjadi tanggungan calon (bagi yang sudah kawin) :

Nama Kandung/
No L/P Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No L/P Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
1. SUPARJO L 75 KANDUNG PETANI JL. LASWI
NO.9
SURABAYA
2. SUMINAH P 40 KANDUNG IBU RUMAH
TANGGA JL. HARAPAN
NO.98
SEMARANG

8. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No L/P Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
1. SUGENG L 67 KANDUNG SWASTA KP. BARU
RT/RW 01/09
[Link]
[Link]
NGANJUK
2. AGUS MUKTI L 50 KANDUNG BURUH [Link]
RT/RW 02/11
[Link]
DEMAK
 4

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)

a. OSIS 2019-2020 SEBAGAI ANGGOTA
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:

a. LARI
b. RENANG
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

PEKALONGAN
………………………………. 15 JANUARI 20 ……
25
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan

. . .GITO
. . . . . .SABAR
......... . MUHAMMAD
. . . . . . . . . . . . .JAYA
......

*) Coret yang tidak perlu

TTD DAN NAMA CALON

DI CAP DAN TTD OLEH

LURAH/KEPALA DESA SESUAI
DENGAN DOMISILI CALON
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Agama :

: Kawin/belum kawin :
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan *) Alamat :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Suku :

Tinggi badan : Cm KECAKAPAN

Berat badan : Kg Bahasa Menulis
Rambut :
Mata :
Ciri lain :
Golongan darah :

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD :
SMP :
SMU :
PT/Akd :

Kepandaian istimewa :

Pengalaman Kerja :
 2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & Alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat

Nama panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No L/P Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 3

6. Keluarga yang menjadi tanggungan calon (bagi yang sudah kawin) :

Nama Kandung/
No L/P Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No L/P Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

8. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No L/P Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 4

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)

a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 20 ……
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan

.................. ....................

*) Coret yang tidak perlu

FOTO
CALON
4x6