Scribd
Unggah
22 tayangan7 halaman

Surat Ketetapan Retribusi Puskesmas Klabang

Dokumen ini adalah surat ketetapan retribusi dari Puskesmas Klabang, Pemerintah Kabupaten Bondowoso, yang mencakup rincian biaya untuk berbagai jenis pemeriksaan kesehatan seperti UGD, BP, Gigi, dan KIA sesuai dengan PERDA No.10 Tahun 2017. Terdapat beberapa contoh retribusi untuk pasien dengan nama dan alamat yang berbeda, serta total biaya yang harus dibayar. Dokumen ini juga mencantumkan informasi petugas dan kepala puskesmas yang menandatangani surat tersebut.

Diunggah oleh

akreboling23
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
22 tayangan7 halaman

Surat Ketetapan Retribusi Puskesmas Klabang

Dokumen ini adalah surat ketetapan retribusi dari Puskesmas Klabang, Pemerintah Kabupaten Bondowoso, yang mencakup rincian biaya untuk berbagai jenis pemeriksaan kesehatan seperti UGD, BP, Gigi, dan KIA sesuai dengan PERDA No.10 Tahun 2017. Terdapat beberapa contoh retribusi untuk pasien dengan nama dan alamat yang berbeda, serta total biaya yang harus dibayar. Dokumen ini juga mencantumkan informasi petugas dan kepala puskesmas yang menandatangani surat tersebut.

Diunggah oleh

akreboling23
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN SURAT KETETAPAN Nomor SKR:


PUSKESMAS KLABANG RETRIBUSI ……/……./…../…….
Jl. KHR As'ad Syamsul Arifin No. 289, Telp. 0332-562045 ( SKR ) (Nomor)/(Unit)/(Bulan)/(Tahun)
BONDOWOSO
Nama : Bulan :
Umur : Tahun :
Alamat :
Nomor Pokok Wajib Pajak :
Tanggal Jatuh Tempo :
Jenis Pemeriksaan : UGD /BP / BP-GIGI/ BKIA / LABORAT *)
*) coret yang tidak perlu atau dilingkari

Uraian Retribusi
No. Kode Rekening Jumlah (Rp.)
Retribusi sesuai dengan PERDA [Link] No.10 Tahun 2017
1. [Link].01 A. UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
1. Retribusi UGD Rp.
2. Peresepan Rp.
3. Tindakan Medis UGD
a) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
b) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
c) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
d) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
e) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
f) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
g) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.

B. BALAI PENGOBATAN UMUM


1. Retribusi BP Rp.
2. Peresepan
3. Surat Keterangan Sehat (SKS) Rp. ............x …….
…….. Rp.
3. Tindakan Medis BP
a) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
b) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
5. Laboratorium Penunjang BP Rp. ............x …….
…….. Rp.
a) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
b) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
c) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
d) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.

B. BALAI PENGOBATAN GIGI


1. Retribusi Pengobatan Gigi Rp.
2. Peresepan Rp.
3 Tindakan Medis Gigi
a) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
b) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.

C. BALAI KESEHATAN IBU DAN ANAK


1. Retribusi KIA Rp.
2. Peresepan Rp.
3. Retribusi CPW/TT Rp. ............x …….
…….. Rp.
4. Tindakan Medis KIA
a) ................................ Rp. …………… x …….
…….. Rp.
b) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
c) ................................ Rp. …………… x …….
…….. Rp.
d) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
5. Laboratorium Penunjang KIA Rp. ............x …….
…….. Rp.
a) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
b) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
c) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
d) ................................ Rp. ............x …….
…….. Rp.
6. Persalinan Normal Rp. ............x …….
…….. Rp.
7. Persalinan Resiko Tinggi Rp. ............x …….
…….. Rp.

Jumlah Rp.
Dengan huruf : == ==
Bondowoso, ………./………./…………
(tanggal) / (bulan) / (tahun)

Pasien/Keluarga Petugas

Nama:
NIP. ……………………………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Klabang
dr, Retno Warasati
NIP. 19760505 200312 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG SURAT KETETAPAN RETRIBUSI No : 1/KLB-BP/I/2020
Jl. KHR AS'AD SAMSUL ARIFIN NO. 289 KLABANG ( SKR )
BONDOWOSO
Bulan : Maret
Tahun : 2020
Nama : Saiful Bahri
Umur : 29th
Alamat : Leprak
NPWP : -
Tanggal Jatuh Tempo : -
Jenis Pemeriksaan : BP/ GIGI / KIA / UGD

No. Kode Rekening Uraian Retribusi Jumlah

Retribusi sesuai dengan PERDA


No.10 Tahun 2017
1. [Link].01 A. BALAI PENGOBATAN UMUM
1. Retribusi BP 10000 x 1 Rp. 10,000
2. Retribusi UGD Rp.
3 Tindakan Medis
Rawat luka Rp. 1 ……. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. ……. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
4 Surat Keterangan Sehat (SKS) Rp. 15,000 x 1 ……. Rp. 15,000
5 Peresepan Rp. 2,000 x 1 ……. Rp.
6 Laboratorium Rp. ............. x …….. Rp.

B. BALAI PENGOBATAN GIGI


1. Retribusi Pengobatan Gigi Rp.
2. Tindakan Medis
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.

C. BALAI KESEHATAN IBU DAN ANAK


1. Retribusi KIA Rp.
2. Tindakan Medis
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
4 Persalinan Normal Rp. ............. x ……. …….. Rp.
5 Persalinan Resiko Tinggi Rp. ............. x ……. …….. Rp.
6 Retribusi CPW/TT Rp. ............. x ……. …….. Rp.

Jumlah Rp. 25,000

Dengan huruf : == Dua puluh lima ribu rupiah ==

Bondowoso, 13 Maret 2020


Pasien Petugas

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Klabang

dr, Retno Warasati


NIP. 19760505 200312 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG SURAT KETETAPAN RETRIBUSI No : 1/KLB-KIA/I/2020
Jl. KHR AS'AD SAMSUL ARIFIN NO. 289 KLABANG ( SKR )
BONDOWOSO
Bulan : februari
Tahun : 2020
Nama : MAWARDI
Umur : 47th
Alamat : karang sengon
NPWP :
Tanggal Jatuh Tempo :
Jenis Pemeriksaan : BP/ GIGI / KIA / UGD

No. Kode Rekening Uraian Retribusi Jumlah

Retribusi sesuai dengan PERDA


No.10 Tahun 2017
1. [Link].01 A. BALAI PENGOBATAN UMUM
1. Retribusi BP Rp.
2. Retribusi UGD Rp.
3 Tindakan Medis
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
4 Surat Keterangan Sehat (SKS) Rp. ............. x ……. …….. Rp.
5 Peresepan Rp. ............. x ……. …….. Rp.
6 Laboratorium Rp. ............. x ……. …….. Rp.

B. BALAI PENGOBATAN GIGI


1. Retribusi Pengobatan Gigi Rp.
2. Tindakan Medis
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.

C. BALAI KESEHATAN IBU DAN ANAK


1. Retribusi KIA Rp. 10,000 x 1 …….. Rp. 10,000
2. Tindakan Medis
pasang implant Rp. ............. x …….. …….. Rp.
peresepan Rp. ............. x …….. …….. Rp.
Tindik Telinga Rp. ………………. x …. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
4 Persalinan Normal Rp. 700,000 x 1 …….. Rp. 700,000
5 Persalinan Resiko Tinggi Rp. ............. x ……. …….. Rp.
6 Retribusi CPW/TT Rp. ............. x ……. …….. Rp.

Jumlah Rp. 710,000

Dengan huruf : == tujuh ratus sepuluh ribu rupiah ==

Bondowoso, 10 Februari 2020


Petugas

NIP.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Klabang

dr, Retno Warasati


NIP. 19760505 200312 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG SURAT KETETAPAN RETRIBUSI No : .../KLB-GIGI/.../2020
Jl. KHR AS'AD SAMSUL ARIFIN NO. 289 KLABANG ( SKR )
BONDOWOSO
Bulan : JANUARI
Tahun : 2020
Nama : An Humaidi
Umur : 7 TH
Alamat : Durin,Karanganyar
NPWP :
Tanggal Jatuh Tempo :
Jenis Pemeriksaan : BP/ GIGI / KIA / UGD

No. Kode Rekening Uraian Retribusi Jumlah

Retribusi sesuai dengan PERDA


No.10 Tahun 2017
1. [Link].01 A. BALAI PENGOBATAN UMUM
1. Retribusi BP Rp.
2. Retribusi UGD Rp.
3 Tindakan Medis
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
4 Surat Keterangan Sehat (SKS) Rp. ............. x ……. …….. Rp.
5 Peresepan Rp. ............. x ……. …….. Rp.
6 Laboratorium Rp. ............. x ……. …….. Rp.

B. BALAI PENGOBATAN GIGI


1. Retribusi Pengobatan Gigi 10,000 x 1 Rp. 10,000
2 Tindakan Medis
Cabut Sulung Rp. 25,000 x 1 …….. Rp. 25,000
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
3 Peresepan Rp. 2,000 x 1 …….. Rp. 2,000
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.

C. BALAI KESEHATAN IBU DAN ANAK


1. Retribusi KIA Rp.
2. Tindakan Medis
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
4 Persalinan Normal Rp. ............. x ……. …….. Rp.
5 Persalinan Resiko Tinggi Rp. ............. x ……. …….. Rp.
6 Retribusi CPW/TT Rp. ............. x ……. …….. Rp.

Jumlah Rp. 37,000


Dengan huruf : == ==

Bondowoso, 15 JANUARI 2020


Pasien / Keluarga Petugas

drg. TITAH RAHAYU


NIP. 19830216 200902 2 004
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Klabang

dr, Retno Warasati


NIP. 19760505 200312 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG SURAT KETETAPAN RETRIBUSI No : 1/KLB-UGD/I/2019
Jl. KHR AS'AD SAMSUL ARIFIN NO. 289 KLABANG ( SKR )
BONDOWOSO
Bulan :
Tahun : 2019
Nama :
Umur :
Alamat :
NPWP : -
Tanggal Jatuh Tempo : -
Jenis Pemeriksaan : BP/ GIGI / KIA / UGD

No. Kode Rekening Uraian Retribusi Jumlah

Retribusi sesuai dengan PERDA


No.10 Tahun 2017
1. [Link].01 A. BALAI PENGOBATAN UMUM
1. Retribusi BP Rp.
2. Retribusi UGD Rp.
3 Tindakan Medis
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
4 Surat Keterangan Sehat (SKS) Rp. ............. x ……. …….. Rp.
5 Peresepan Rp. ............. x ……. …….. Rp.
6 Laboratorium Rp. ............. x ……. …….. Rp.

B. BALAI PENGOBATAN GIGI


1. Retribusi Pengobatan Gigi Rp.
2. Tindakan Medis
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.

C. BALAI KESEHATAN IBU DAN ANAK


1. Retribusi KIA Rp.
2. Tindakan Medis
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
4 Persalinan Normal Rp. ............. x ……. …….. Rp.
5 Persalinan Resiko Tinggi Rp. ............. x ……. …….. Rp.
6 Retribusi CPW/TT Rp. ............. x ……. …….. Rp.

Jumlah Rp.

Dengan huruf : == ==

Bondowoso,
Petugas

NIP.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Klabang

drg. TITAH RAHAYU


NIP. 19830216 200902 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG SURAT KETETAPAN RETRIBUSI No :…../KLB-RI/I/2019
Jl. KHR AS'AD SAMSUL ARIFIN NO. 289 KLABANG ( SKR )
BONDOWOSO
Bulan :
Tahun : 2019
Nama :
Umur :
Alamat :
NPWP : -
Tanggal Jatuh Tempo : -
Jenis Pemeriksaan : BP/ GIGI / KIA / UGD / RI

No. Kode Rekening Uraian Retribusi Jumlah

Retribusi sesuai dengan PERDA


No.10 Tahun 2017
1. [Link].01 A. RAWAT INAP UMUM
1 PELAYANAN RAWAT INAP
Kelas II Rp. 74,000 x hari Rp. -
Kelas III Rp. 54,000 x hari Rp. -
2 VISITE DOKTER Rp. 6,000 x hari Rp. -
3 TINDAKAN MEDIS
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
Sub Total 1 Rp. -

4 OBAT-OBATAN
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
Sub Total 2 Rp. -
5 BAHAN HABIS PAKAI
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
Sub Total 3 Rp. -
6 FARMASI
Pelayanan resep per lbr Rp. 2,000 x ……. lbr Rp.
Asuhan kefarmasian Rp. 7,500 x ……. hari Rp.
Pemakaian O2/jam Rp. 6,000 x ……. jam Rp.
Pemakaian O2/tabung Rp. 90,000 x ……. tabung Rp.
Sub Total 4 Rp. -
7 AMBULANCE
Rujukan RSUD [Link] Rp. 154,000 x ……. kali Rp.
Rujukan RS Bhayangkara Rp. 154,000 x ……. kali Rp.
Rujukan RS Mitra Medika Rp. 154,000 x ……. kali Rp.
Rujukan RSUD Abdur Rahem Rp. 154,000 x ……. kali Rp.
Sub Total 5 Rp. -
8 LABORATORIUM
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
................................ Rp. ............. x ……. …….. Rp.
Sub Total 6 Rp. -

Jumlah Rp.

Dengan huruf : == ==

Bondowoso,
Petugas

NIP.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Klabang

drg. TITAH RAHAYU


NIP. 19830216 200902 2 004

Anda mungkin juga menyukai