Scribd
Unggah
6 tayangan2 halaman

Surat Pernyataan Tanpa Catatan Hukum

Surat pernyataan ini menyatakan bahwa penandatangan tidak pernah dipidana penjara, tidak diberhentikan secara tidak hormat dari jabatan, tidak berkedudukan sebagai calon pegawai negeri, tidak terlibat politik, dan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia. Penandatangan juga bersedia dituntut jika pernyataan ini terbukti tidak benar. Surat ini ditandatangani di Mamasa pada September 2025.

Diunggah oleh

fitradhiki
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
6 tayangan2 halaman

Surat Pernyataan Tanpa Catatan Hukum

Surat pernyataan ini menyatakan bahwa penandatangan tidak pernah dipidana penjara, tidak diberhentikan secara tidak hormat dari jabatan, tidak berkedudukan sebagai calon pegawai negeri, tidak terlibat politik, dan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia. Penandatangan juga bersedia dituntut jika pernyataan ini terbukti tidak benar. Surat ini ditandatangani di Mamasa pada September 2025.

Diunggah oleh

fitradhiki
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan


pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak


pidana dengan

pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan


sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI, atau diberhentikan
tidak dengan

hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan

Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara


Nasional Indonesia,

atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik


Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya


bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah,

apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mamasa, .... September 2025

Yang membuat pernyataan,

METERAI

Rp. 10.000

(……………………………………...)

Anda mungkin juga menyukai