PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA – UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PASOKAN
Kode Puskesmas : 72090200013 Alamat : Desa Pasokan Kec. Walea Besar Email : pkmpasokan@[Link]
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /PKM-PSKN/2025
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
Pejabat yang memberikan Perintah Kepala Puskesmas Pasokan
Nama/NIP Pegawai yang diperintah Neliyani Hatibi [Link] Keb
Nip. 19931026 201903 2 006
a. Pangkat dan Golongan Penata Muda, III/a
b. Jabatan/instansi Bidan / Puskesmas Pasokan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Dalam rangka mendampingi pasien rujukan Ny.
Ulfa umur 30 tahun G3P1A1 Dengan Letak
Maksud Perjalanan Dinas
LIntang dari puskesmas pasokan ke RSUD
AMPNA (Poli KIA)
Alat Angkutan yang dipergunakan Kapal Laut
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pasokan
b. Tempat Tujuan b. RSUD AMPANA (Poli KIA)
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 28 Mei 2025
c. Tanggal Harus Kembali/tiba di tempat baru c. 30 Mei 2025
Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun b.
Keterangan Lain – Lain :
Ditetapkan di : Pasokan
Pada Tanggal : 28 Mei 2025
Kepala Puskesmas Pasokan
Kabupaten Tojo Una-Una
MUZNAH AM. SALILUNG A,Md Kep
NIP. 19680306 198901 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA – UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PASOKAN
Kode Puskesmas : 72090200013 Alamat : Desa Pasokan Kec. Walea Besar Email : pkmpasokan@[Link]
SURAT TUGAS
Nomor : 094/28.039 /PKM-PSKN/V/2025
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Pasokan Kecamatan Walea Besar Kabupaten Tojo
Una – Una dengan ini Menugaskan Kepada :
Nama : Neliyani Hatibi [Link] Keb
NIP : 19931026 201903 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Bidan Puskesmas
Instansi : Puskesmas Pasokan
Untuk : Dalam rangka mendampingi pasien rujukan Ny. Ulfa umur 30 tahun G3P1A1 Dengan Letak Lintang
dari puskesmas pasokan ke RSUD AMPNA (Poli KIA), selama Tiga (3) Hari yakni pada Tanggal 28 Mei S/d 30
Mei 2025.
Demikian Surat Tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan agar dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di : Pasokan
Pada Tanggal : 28 Mei 2025
Kepala Puskesmas Pasokan
Kabupaten Tojo Una-Una
Muznah AM. Salilung A,Md Kep
NIP. 19680306 198901 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA – UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PASOKAN
Kode Puskesmas : 72090200013 Alamat : Desa Pasokan Kec. Walea Besar Email : pkmpasokan@[Link]
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. Dasar : Surat Tugas : 094/28.039/PKM-PSKN/V/2025
SPPD : 090/28.003/PKM-PSKN/V/2025
II. Yang Melaksanakan Tugas :
Nama : Neliyani Hatibi [Link]
Nip : 19931026 201903 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Bidan Puskesmas
III. Maksud dan Tujuan :
Dalam rangka mendampingi pasien rujukan Ny. Ulfa umur 30 tahun G3P1A1 Dengan Letak Lintang dari
puskesmas pasokan ke RSUD AMPNA (Poli KIA), selama 3 hari yakni pada Tanggal 28 Mei S/D 30
Mei 2025
IV. Hasil Yang Di Capai
Telah Dilakukan Pendampingan Rujukan pasien Ny. Ulfa umur 30 tahun G3P1A1 Dengan Letak
Lintang dari puskesmas pasokan ke RSUD AMPNA (Poli KIA), Setelah dilakukan Pemeriksaan USG
oleh dokter SpOG (Dokter Ahli Kandungan) di dapatkan hasil pemeriksaan USG yakni letak janin
masih lintang, sehingga pada tanggal 04 Juni pasien di jadwalkan untuk kunjungan ulang, untuk
melakukan control ulang di RSUD ampana, Untuk penjadwalan SC.
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana
perlunya.
Mengetahui, Ampana, 28 Mei 2020
Kepala Puskesmas Pasokan Yang Membuat Laporan
Muznah AM. Salilung A. md Kep Neliyani Hatibi [Link]
Nip. 19680306 198901 2 004 Nip. 19931026 2019 2 2006