UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD) SATUAN PENDIDIKAN
SDN WRINGINAGUNG 01
JLN. GUNTAR 37
KEC. JOMBANG, KAB. JEMBER, PROV. JAWA TIMUR
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) PENGAJUAN
PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK TINGKAT AKHIR TAHUN AKADEMIK
2024/2025 Nomor 5BE13179307F
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Puji Suroso, [Link]
Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : 20524098
Satuan : UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD) SATUAN PENDIDIKAN SDN
Pendidikan WRINGINAGUNG 01
Menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diajukan untuk penerbitan ijazah
peserta didik tingkat akhir yang telah memenuhi syarat kelulusan berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Satuan Pendidikan dalam rangka Penetapan Kelulusan Nomor SK/001 tanggal 2 Juni 2025,
dengan rekapitulasi sebagai berikut:
Jumlah Peserta Didik 20
Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya pimpin dengan
sebenar-benarnya.
Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Jember, 3 Mei 2025
Kepala Sekolah
Materai Rp. 10.000
Puji Suroso, [Link]
NIP. 196902212008011005
1 dari 2
Lampiran SPTJM
No. NISN Nama
1 0122794582 Adam Julianto
2 3128589629 Aditya Ampre Winendra
3 3126151754 Ahmad Ferdi Maulana
4 0126994148 Ega Dwi Prayogi
5 0121937472 Feby Maulina
6 0134542112 Frisca Adelia Rahma Siahaan
7 0117601499 Gigeh Wahyu Widyantoko
8 0136246036 Hilmi Dwi Prayoga
9 0139594078 Jahira Putri Nurilia
10 3123964252 Keisyandi Zadittaqwa Syahputri
11 3135261437 Maya Ulfa Halim
12 3124242915 Mohamad Rizky Saputra
13 3135492202 Muhammad Hamdan Nazaruddin
14 3129293041 Muhammad Radipta Dwi Anugrah
15 0122701177 Rizka Wahidatuz Zaskia
16 0135121369 Syafira Zahrani Ilyana
17 3127630558 Vicky Aditya Pratama
18 0138176177 Yoga Bagus Prastiyo
19 0125684640 Zhaafirah Okta Viranah
20 3128245617 Zhifara Dafania Sabila
2 dari 2