PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL. SUROTOKUNTO KM 7 KARAWANG
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 41311
TELEPON : 02674421006 FAX : 02674421006 EMAIL : disdukcatpil@[Link]
PROVINSI : JAWA BARAT (32)
KABUPATEN/KOTA : KARAWANG (15)
KECAMATAN : LEMAHABANG (19)
DESA/KELURAHAN : LEMAHABANG (2007)
SURAT KETERANGAN PINDAH
ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3215/04082025/0157
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3215191001250001
2. Nama Kepala Keluarga : KOMARUDIN
3. Alamat : DUSUN SINDANGKARYA RT. 026 RW. 007
Dusun/Dukuh/Kampung : SINDANGKARYA
a. Desa/Kelurahan : LEMAHABANG (2007) c. Kab/Kota : KARAWANG (15)
b .Kecamatan : LEMAHABANG (19) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 41383 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3215191404950002
5. Nama Lengkap : KOMARUDIN
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : KP. CIDATAR RT. 004 RW. 010
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CIDATAR (2002) c. Kab/Kota : GARUT (5)
b. Kecamatan : CISURUPAN (20) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3215191404950002 KOMARUDIN 14-04-1995 KEPALA KELUARGA
2. 3205206708910003 MIRA SRI MULYANI 27-08-1991 ISTRI
3. 3205174802120006 DINDA FEBRIANTI 08-02-2012 ANAK
4. 3205174805190004 ANISA NUAZIZAH 08-05-2019 ANAK
5. 3205175002150002 IZMA FATIA RATIPA 10-02-2015 ANAK
1 dari 1
KARAWANG , 04 AGUSTUS 2025
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon Plt. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
KOMARUDIN Drs. MUHAMAD SYAEFULLOH, M.M
NIK. 3215191404950002 NIP. 197309261993031002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN