PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SILO
DESA PACE
Jl. [Link] No.129 Telp. (0331)521468 Silo 68183
SURAT KETERANGAN MISKIN
Nomor : 400/ 57 /35.09.30.2005/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pace Kecamatan Silo Kabupaten Jember
dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa:
Nama : By. Ny. SANTI RIJANI
NIK :
Nama Kepala Keluarga : SUKRON
Tempat/Tgl. Lahir/Umur : Jember,
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat : Dusun Sukmoilang RT 003 RW 022 Desa Pace Kec Silo
Kab. Jember. 68184.
Orang tersebut diatas benar-benar sebagai Keluarga Miskin, berdasarkan penilaian
sesuai indicator/kriteria keluarga miskin sesuai keterangan dibawah ini :
No Indikator Kreteria YA Tidak
1 Luas lantai rumah ≤ 40 m2 V
2 Dinding rumah Bambu / Tembok / Plester V
3 Jenis lantai rumah Tanah / Plester V
4 Penerangan rumah Lampu Teplok / Listrik Saluran v
5 Sumber air bersih Sungai / Sumber / Sumur V
6 Tabungan / Simpanan Nilai ≤ Rp. 1.000.000 V
7 Pekerjaan Tidak Bekerja / Tenaga Kasar V
8 Jamban Keluarga Tidak Punya Jamban V
Catatan :
- Beri tanda ( X ) pada kolom ya, bila indikator dan kreteria sesuai dengan penilaian
- Temasuk keluarga miskin bila terdapat minimal 5 indikator/kreteria yang diberi tanda (X).
Demikian surat keterangan miskin ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan laporan, dan
apabila ternyata terbukti tidak benar maka saya selaku Kepala Desa/Lurah sanggup mengganti
biaya pengobatan yang telah dikeluarkan untuk melengkapi Persyaratan Persalinan di
PUSKESMAS SILO II
Pace, 18 November 2024
Pelapor Kepala Desa Pace
SANTI RIJANI MUHAMMAD FAROHAN
Saksi :
1. Ketua RT 003 : …………………………….
2. Ketua RW 022: …………………………….
CAMAT SILO
……………………………………………………
NIP…………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SILO
DESA PACE
Jl. [Link] No.129 Telp. (0331)521468 Silo 68183
SURAT KETERANGAN PENGUSULAN DTKS
Nomor : 400/ 57 /35.09.30.2005/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MUHAMMAD FAROHAN
Jabatan : Kepala Desa Pace
Menerangkan bahwa warga kami ini :
Nama : SANTI RIJANI
NIK : 3509306408990003
No KK : 3509301005160007
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 24-08-1996
Alamat : Dusun Sukmoilang RT 003 RW 022 Desa Pace Kec Silo Kab.
Jember.
Pada hari ini Senin, tanggal 18 bulan November tahun 2024 sudah diproses untuk pengusulan
DTKS pada aplikasi SIKS-NG Kementrian Sosial RI, tetapi warga tersebut belum masuk data base
DTKS.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Kabupaten Jember. Selanjutnya apabila dikemudian hari
ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka saya siap diberi sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Pace, 18 November 2024
Kepala Desa Pace
MUHAMMAD FAROHAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SANTI RIJANI
NIK : 3509306408990003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 24-08-1996
Alamat : Dusun Sukmoilang RT 003 RW 022 Desa Pace Kec Silo Kab.
Jember.
Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan November tahun 2024 menyatakan bahwa:
1. Bahwa rumah yang saya tempati bukan milik sendiri
2. Bahwa saat ini saya masih menumpang di rumah orang tua/ saudara
3. Bahwa rumah yang saya tempati merupakan sewa/kost/kontrak milik sdr. (nama pemilik)
4. Bahwa rumah yang saya tempati merupakan milik sendiri, namun saya belum mampu
mencukupi kebutuhan hidup dikarenakan status sebagai :
a) Janda Kepala Keluarga
b) Hidup sendiri
c) Kepala Keluarga Tunggal
d) Memiliki penyakit yang memungkinkan tidak bisa bekerja
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Kabupaten Jember. Selanjutnya apabila dikemudian hari
ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka saya siap diberi sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Jember, 18 November 2024
SANTI RIJANI