NPWP : 010613974051000 Jl Raya Dringu No 118, Probolinggo, Jawa Timur

E : rswonolangan@[Link]
T : 424007
F : 431937

RINCIAN BIAYA
NOMOR MR / NIK : 25007475 / 3507191603820002 N0 REG / ID BILL : 1017539 / 857530
NAMA : PUJI HARIONO PENJAMIN : JASA RAHARJA
TANGGAL LAHIR : 16-03-1982 NO. POLIS :0
TANGGAL MASUK : 27-05-2025 15:46 TANGGAL KELUAR : 28-05-2025 09:00

Jumlah Total Harga Diskon Sub Total

Instalasi Gawat Darurat

27-05-2025 Konsultasi Dokter Umum IGD dr. Wahidah Nur Indasyah 1 45.000 0 45.000
27-05-2025 Adm Pendaftaran Pasien Citra Putri Lestari 1 35.000 0 35.000
27-05-2025 Assesment Keperawatan Citra Putri Lestari 1 35.000 0 35.000
27-05-2025 Insertion Catheter Citra Putri Lestari 1 95.000 0 95.000
Insertion Intravenous Line (IV Line) Anak-
27-05-2025 Citra Putri Lestari 1 66.000 0 66.000
Dewasa
Maintenance Infection Prevention Control
27-05-2025 Citra Putri Lestari 1 22.000 0 22.000
(MIPC)
27-05-2025 Pemantauan tanda vital Citra Putri Lestari 1 22.000 0 22.000
27-05-2025 Pengambilan Sampel Darah Vena Citra Putri Lestari 1 33.000 0 33.000
27-05-2025 Perawatan Luka Sedang Citra Putri Lestari 1 88.000 0 88.000
27-05-2025 Injeksi IM/IV Citra Putri Lestari 3 96.000 0 96.000
Altamed Glove Latex Non Steril
27-05-2025 3 4.794 0 4.794
(Powdered), Size M
27-05-2025 MASKER EARLOOP (OD) 1 324 0 324
27-05-2025 SURFLO W WITH Port IV Cat. 18 G X 1-1/4" 1 43.956 0 43.956
27-05-2025 DERMAFIX S IV 6X7 1 2.387 0 2.387
27-05-2025 GELANG PASIEN DWS BIRU 1 1.798 0 1.798
27-05-2025 Spuit 3 cc x 23G x 1¼" (Stera) 3 2.004 0 2.004
27-05-2025 Alkohol swab (OD) 4 896 0 896
27-05-2025 ONEMED Urine Bag 1 5.082 0 5.082
27-05-2025 FOLLY CHATETER NO.16 1 31.201 0 31.201
27-05-2025 TB*U800L TERUFUSION BLOOD ADM SET 1 39.960 0 39.960
27-05-2025 NATRIUM KLORIDA Infus 0,9% 100 ml (SR) 1 8.550 0 8.550
27-05-2025 WATER For Injection 25 ml (SR) 0.04 142 0 142
27-05-2025 Injeksi IM/IV Dilla Riksa Khoirunnisak 4 128.000 0 128.000
27-05-2025 Pemakaian Oksigen (1-4 lpm/jam) Dilla Riksa Khoirunnisak 4 396.000 0 396.000
Ambulance Transport/Gawat Darurat -
27-05-2025 Dilla Riksa Khoirunnisak 1 3.360.000 0 3.360.000
Surabaya
27-05-2025 Electrocardiography (ECG) Dilla Riksa Khoirunnisak 1 85.000 0 85.000
27-05-2025 Installation Spalk Besar Dilla Riksa Khoirunnisak 1 66.000 0 66.000
27-05-2025 SPALK 100 CM X 10 CM 3 159.840 0 159.840
Oxyflow Nasal Oxygen Dewasa (selang o2
27-05-2025 1 6.660 0 6.660
dewasa)
dr. Mohammad Ali Yusni,
28-05-2025 Konsultasi Dokter Spesialis by Phone 1 40.000 0 40.000
Sp.B
dr. Muhammad Andrie
28-05-2025 Konsultasi Dokter Spesialis by Phone 1 40.000 0 40.000
W,[Link]

SUB TOTAL 4.959.594

Laboratorium
27-05-2025 Creatinine 1 45.000 0 45.000
27-05-2025 Darah Lengkap 1 85.000 0 85.000
27-05-2025 SGOT (AST) 1 45.000 0 45.000
27-05-2025 SGPT (ALT) 1 45.000 0 45.000
27-05-2025 Ureum 1 65.000 0 65.000
27-05-2025 Glukosa Darah Sewaktu 1 55.000 0 55.000
27-05-2025 TABUNG 3ML EDTA K3 GLASS 1 2.850 0 2.850
ONEMED Vacuum Blood Collecting Tube
27-05-2025 1 2.850 0 2.850
Plain

SUB TOTAL 345.700

Radiologi
27-05-2025 Rontgen - Genu AP/Lat Sinistra 1 195.000 0 195.000

28-05-2025 09:12 1/2

 NPWP : 010613974051000 Jl Raya Dringu No 118, Probolinggo, Jawa Timur
E : rswonolangan@[Link]
T : 424007
F : 431937

RINCIAN BIAYA
NOMOR MR / NIK : 25007475 / 3507191603820002 N0 REG / ID BILL : 1017539 / 857530
NAMA : PUJI HARIONO PENJAMIN : JASA RAHARJA
TANGGAL LAHIR : 16-03-1982 NO. POLIS :0
TANGGAL MASUK : 27-05-2025 15:46 TANGGAL KELUAR : 28-05-2025 09:00

Jumlah Total Harga Diskon Sub Total

27-05-2025 Rontgen - Thorax Dewasa AP/PA 1 204.000 0 204.000

dr. Lilis Catur Setyawati, Sp.
27-05-2025 USG - Abdomen 1 418.000 0 418.000
Rad
dr. Lilis Catur Setyawati, Sp.
27-05-2025 Interpretation Foto Rontgen 1 28.000 0 28.000
Rad
dr. Lilis Catur Setyawati, Sp.
27-05-2025 Interpretation Foto Rontgen 1 28.000 0 28.000
Rad
27-05-2025 Rontgen - Pedis AP/Obl Sinistra 1 155.000 0 155.000

SUB TOTAL 1.028.000

Farmasi
ASAM TRANEKSAMAT Inj 500 mg (10`s)
27-05-2025 1 9.824 0 9.824
(BE)
27-05-2025 BIOSAT-1.5 (ATS 1500) Inj 1 222.112 0 222.112
KETOROLAC TROMETAMOL Inj 30 mg/ml
27-05-2025 1 2.365 0 2.365
(MM)
27-05-2025 RANITIDINE Inj 25 mg/ml (BE) 1 7.160 0 7.160
27-05-2025 RINGER LAKTAT 500 ML SR 2 20.896 0 20.896
27-05-2025 RINGER LAKTAT 500 ML SR 1 10.698 0 10.698
27-05-2025 PANTOPRAZOLE INJ (OTTO) 1 80.420 0 80.420
27-05-2025 CARBAZOCHROME Inj 50 mg/10 ml (NP) 1 16.377 0 16.377
27-05-2025 RINGER LAKTAT 500 ML SR 4 41.292 0 41.292
27-05-2025 LIDOCAINE HCL Inj 2% (PR) 5 14.485 0 14.485

SUB TOTAL 425.629

Admin Metode Bayar 0

TOTAL 6.758.923
Terbilang # ENAM JUTA TUJUH RATUS LIMA
Dibayar / Ditanggung JASA RAHARJA PULUH DELAPAN RIBU SEMBILAN RATUS DUA Rp6.758.923
PULUH TIGA RUPIAH

Probolinggo, 28-05-2025
TTD

( Dora Valiana Hutabarat )

28-05-2025 09:12 2/2