PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT / Jam :
[Link] KLIEN
Inisial :___________________________(L/P) Tanggal Pengkajian /jam:_____________________
Umur :___________________________ RM No. :_____________________
Alamat :___________________________
Pekerjaan :___________________________
Pendidikan: ___________________________
Status : ___________________________
Informan :___________________________
[Link] MASUK
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
[Link] PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
[Link] PREDISPOSISI
⮚ RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ☐ ya ☐ tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
2. Pengobatan sebelumnya ☐ Berhasil ☐ Kurang Berhasil ☐ Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ☐ ya ☐ tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
⮚ RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
7. Kesan Kepribadian klien: ☐ extrovert ☐ introvert ☐ lain-lain:__________________
⮚ RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ☐ ya ☐ tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
_______________________ __________________________ ___________________________
_______________________ __________________________ ___________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
[Link] MENTAL
1. Penampilan
☐ tidak rapi ☐ penggunaan pakaian ☐ Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : __________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
2. Kesadaran
⮚ Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
☐ compos mentis ☐ apatis/ sedasi ☐ somnolensia
☐ sopor ☐ subkoma ☐ koma
⮚ Kwalitatif
☐ tidak berubah ☐ berubah
☐ meninggi ☐ gangguan tidur: sebutkan______________________________
☐ hipnosa ☐ disosiasi: sebutkan____________________________________
3. Disorientasi
☐ waktu ☐ tempat ☐ orang
Jelaskan :
Relasi ___________________________________________________________________
Orientasi ___________________________________________________________________
Limitasi ___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
☐ hipokinesia, hipoaktivitas ☐ sub stupor katatonik
☐ katalepsi ☐ flexibilitas serea
Peningkatan:
☐ hiperkinesia, hiperaktivitas ☐ gaduh gelisah katatonik
☐ TIK ☐ grimase ☐ tremor ☐ gagap
☐ stereotipi ☐ mannarism ☐ katalepsi ☐ akhopraxia
☐ command automatism ☐ atomatisma ☐ nagativisme ☐ reaksi konversi ☐
verbigerasi ☐ berjalan kaku/ rigit ☐ kompulsif ☐ lain-2 sebutkan
5. Afek/ Emosi
☐ adequat ☐ tumpul ☐ dangkal/ datar ☐ labil
☐ inadequat ☐ anhedonia ☐ marasa kesepian ☐ eforia
☐ ambivalen ☐ apati ☐ marah ☐ depresif/ sedih ☐
cemas: ☐ ringan ☐ sedang ☐ berat ☐ panik
Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
6. Persepsi
☐ halusinasi ☐ ilusi ☐ depersonalisasi ☐ derealisasi
Macam Halusinasi
☐ pendengaran ☐ penglihatan ☐ perabaan
☐ pengecapan ☐ penghidu/ pembauan ☐ lain-lain, sebutkan...................
Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
7. Proses Pikir
⮚ Arus Pikir
☐ koheren ☐ inkoheren ☐ asosiasi longgar
☐ fligt of ideas ☐ blocking ☐ pengulangan pembicaraan/ persevarasi
☐ tangansial ☐ sirkumstansiality ☐ logorea
☐ neologisme ☐ bicara lambat ☐ bicara cepat ☐ irelevansi
☐ main kata-kata ☐ afasi ☐ assosiasi bunyi ☐ lain2 sebutkan..
Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
⮚ Isi Pikir
☐ obsesif ☐ ekstasi ☐ fantasi
☐ bunuh diri ☐ ideas of reference ☐ pikiran magis
☐ alienasi ☐ isolaso sosial ☐ rendah diri
☐ preokupasi ☐ pesimisme ☐ fobia sebutkan.........................
☐ waham: sebutkan jenisnya
☐ agama ☐ somatik, hipokondrik ☐ kebesaran ☐ curiga
☐ nihilistik ☐ sisip pikir ☐ siar pikir ☐ kontrol pikir
☐ kejaran ☐ dosa
Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
⮚ Bentuk Pikir
☐ realistik ☐ nonrealistik
☐ autistik ☐ dereistik
8. Memori
☐ gangguan daya ingat jangka panjang ☐ gangguan daya ingat jangka pendek
☐ gangguan daya ingat saat ini ☐ amnesia, sebutkan.........................
☐ paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
☐ hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
☐ mudah beralih ☐ tidak mampu berkonsentrasi ☐ tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
10. Kemampuan Penilaian
☐ gangguan ringan ☐ gangguan bermakna
Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
11. Daya Tilik Diri/ Insight
☐ mengingkari penyakit yang diderita ☐ menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
12. Interaksi selama Wawancara
☐ bermusuhan ☐ tidak kooperatif ☐ mudah tersinggung
☐ kontak mata kurang ☐ defensif ☐ curiga
Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
[Link]
1. Keadaan umum ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Tanda vital: TD:___________ N:___________ S:_____________ P:_______
3. Ukur: TB:___________ BB:__________ ☐ turun ☐ naik
4. Keluhan fisik: ☐ tidak ☐ ya jelaskan...............................
_________________________________________________________________________________
5. Pemeriksaan fisik:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Jelaskan :__________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________________________
[Link] PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Identitas :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Peran :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d. Ideal diri :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e. Harga diri :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________________________
2. Genogram
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________________
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
c. Kegiatan ibadah
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
DiagnosaKeperawatan:______________________________________________________________
[Link] SEHARI-HARI (ADL)
1. Makan
☐ Bantuan minimal ☐ Sebagian ☐ Bantuan total
2. BAB/BAK
☐ Bantuan minimal ☐ Sebagian ☐ Bantuan total
3. Mandi
☐ Bantuan minimal ☐ Sebagian ☐ Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
☐ Bantuan minimal ☐ Sebagian ☐ Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
☐ Tidur siang lama : ______________________ s/d _________________________
☐ Tidur malam lama : ______________________ s/d _________________________
☐ Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________
6. Pengginaan obat
☐ Bantuan minimal ☐ Sebagian ☐ Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan ☐ Ya ☐ Tidak
Sistem pendukung ☐ Ya ☐ Tidak
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan ☐ Ya ☐ Tidak
Menjaga kerapihan rumah ☐ Ya ☐ Tidak
Mencuci pakaian ☐ Ya ☐ Tidak
Pengaturan keuangan ☐ Ya ☐ Tidak
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja ☐ Ya ☐ Tidak
Transportasi ☐ Ya ☐ Tidak
Lain-lain ☐ Ya ☐ Tidak
Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________
[Link] KOPING
Adatif Maladaptif
☐ Bicara dengan orang lain ☐ Minum Alkohol
☐ Mampu menyelesaikan masalah ☐ Reaksi lambat / berlebih
☐ Teknik relokasi ☐ Bekerja berlebihan
☐ Aktivitas konstruktif ☐ Menghindar
☐ Olah raga ☐ Mencederai diri
☐ Lainnya ...................... ☐ Lainnya ......................
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________________
[Link] PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
☐ Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
______________________________________________________________________________
☐ Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
______________________________________________________________________________
☐ Masalah dengan pendidikan, uraikan
______________________________________________________________________________
☐ Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________________________________________
☐ Masalah dengan perumahan, uraikan
______________________________________________________________________________
☐ Masalah dengan ekonomi, uraikan
______________________________________________________________________________
☐ Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
______________________________________________________________________________
☐ Masalah lainnya, uraikan
______________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________________
[Link] PENGETAHUAN TENTANG
☐ Penyakit jiwa ☐ Sistem pendukung
☐ Faktor presiptasi ☐ Penyakit fisik
☐ Koping ☐ Obat-obatan
☐ Lainnya _______________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________________
[Link] MEDIK
Diagnosa medik : _________________________________________________________________
Terapi medik : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
[Link] DIAGNOSA KEPERAWATAN
____________________________ _____________________________
____________________________ _____________________________
____________________________ _____________________________
____________________________ _____________________________
____________________________ _____________________________
[Link] DATA
No DATA MASALAH
[Link] MASALAH
[Link] KEPERAWATAN
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________
______________________________
Mahasiswa
______________________________
1. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosis
Diagnose keperawatan dan diagnose medis dilengkapi dengan analisis data
DATA PATHWAY DIANGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIA
DO
DS
DO
DS
3. Intervensi (baik generalis maupun terapi modalitas bisa menggunakan 3N atau 3S)
DIAGNOSA KRITERIA
TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
4. Implementasi dilengkapi dengan SPTK
5. Evaluasi (dilengkapi dengan CPPT)
2. Referensi