011/FORM/CP/BHTM/VIII/2025

BRAWIJAYA HOSPITAL TAMAN MINI DPJP :

[Link] Mini I, Pinang Ranti, Kec. Makasar, Kota Stiker identitas
Jakarta Timur Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13560,
ph. (021) 304 90120 [Link]

CLINICAL PATHWAY KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm ………………………

Kode ICD 10 : Rencana rawat :

Diagnosis Awal : Penyakit utama: Komplikasi:

Penyakit Penyerta: Tindakan :

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):

Aktivitas Pelayanan masuk: ………….
…………… ………………. ………………. ……... hari ……..
Perkiraan Lama Perawatan :
Tanpa komplikasi/Komplikasi ringan: 5 hari

Hari Rawat
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
[Link] AWAL
Dokter UGD Pasien masuk dari IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Obgyn Pasien masuk dari Poliklinik
Darah Lengkap
GDS
PT/APTT
HbsAg
LABORATORIUM Anti HIV
SGOT / SGPT
Ureum / Creatinin darah
β HCG
Urine lengkap
Radiologi USG Obgyn
Konsultasi Dokter Lain: Untuk tolerasi operasi
- Penyakit Dalam
- Jantung
- Anastesi

[Link] KLINIS
Dokter DPJP Visite harian/lanjutan
ASESMEN MEDIS Dokter Non DPJP Visite ruangan / atas indikasi
Dokter Ruangan
Perawat penanggung jawab Dilakukan setiap hari sebanyak
3 shift.
Lakukan assesmen terhadap
ASESMEN KEPERAWATAN
TTV, keseimbangan cairan,
rasa nyeri, kontraksi funds
uteri, perdarahan pervaginam
Tenaga Gizi/ Nutrisionis/ Dietisien Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji
data antropometri, biokimia,
ASESMEN GIZI fisik/ klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan serta
riwayat personal. Asesmen
Gizi dalam waktu 48 jam
 011/FORM/CP/BHTM/VIII/2025

BRAWIJAYA HOSPITAL TAMAN MINI DPJP :

[Link] Mini I, Pinang Ranti, Kec. Makasar, Kota Stiker identitas
Jakarta Timur Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13560,
ph. (021) 304 90120 [Link]

Telaah Resep Dilanjutkan dengan intervensi

ASESMEN FARMASI farmasi yang sesuai hasil
Rekonsiliasi Obat telaah dan rekonsiliasi obat
III. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS MEDIS Kehamilan Ektopik Terganggu
Resiko Nyeri Akut
Cemas
Resiko perdarahan
DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resiko intoleransi aktivitas
Resiko Infeksi
Resiko Defisit Nutrisi
Resiko inkontinensia urine
Peningkatan kebutuhan zat tertentu Sesuai dengan data asesmen,
gizi berkaitan dengan peningkatan kemungkinan saja ada
DIAGNOSIS GIZI kebutuhan energi dan protein diagnosis lain atau diagnosis
berubah selama perawatan
Informasi tentang rencana asuhan Plan of Care, Rencana lama
IV. DISCHARGE PLANING pasien selamat di rawat rawat dan Target selama
perawatan
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek
samping
Rencana lama rawat
V. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis : Oleh semua pemberi asuhan
Rencana Tindakan (laparotomi, berdasarkan kebutuhan dan
safingektomi, histerektomi) juga berdasarkan Discharge
Tata cara Planning.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Tujuan
Resiko Pengisian formulir informasi
Komplikasi dan edukasi terintegrasi oleh
Prognosa dll. pasien dan atau keluarga
Informed consent
Diet tinggi energi dan tinggi protein Edukasi gizi
sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan
kunjungan awal, dapat juga
EDUKASI & KONSELING GIZI
dilakukan pada hari ke 4 atau
hari ke 5

Tanda tanda Infeksi

EDUKASI KEPERAWATAN Manajemen nyeri
Mobilisasi Pasca Operasi
Informasi obat pasca operasi Meningkatkan kepatuhan
EDUKASI FARMASI
meminum/menggunakan obat
Konseling obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI Lembar Edukasi Terintegrasi Di TTD pasien/keluarga pasien
DAN EDUKASI TERINTEGRASI
VI. PERSIAPAN OPERASI
PERAWAT 1. Persiapan puasa Sesuai SOP
2. Mencukur rambut di
sekitar daerah operasi
3. Pemasangan IV line
4. Pemberian cairan dan
jumlah tetesan
5. Pemasangan cateter urin
6. Pemberikan obat pre
operasi
7. Pemeriksaan tanda-tanda
vital
 011/FORM/CP/BHTM/VIII/2025

BRAWIJAYA HOSPITAL TAMAN MINI DPJP :

[Link] Mini I, Pinang Ranti, Kec. Makasar, Kota Stiker identitas
Jakarta Timur Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13560,
ph. (021) 304 90120 [Link]

VII. TERAPI MEDIKAMENTOSA

Antibiotik Profilaksis Cefazoline atau cefotaxime 2 gr
Cairan infus post operasi IVFD RL / NS / Gelafusal (Koloid) Transfusi sesuai kebutuhan
Persiapan Transfusi dengan target Hb < 10 g/dL
Antibiotik
- Ceftriaxone 1 gr /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
- Metronidazole infus / 12
jam
- Cefixime / cefadroxil tab
Terapi Post Op
- Metronidazole tablet
Analgetik injeksi Disesuaikan dengan skala
- Tramadol inj. 1 am/ 8 jam nyeri
- Sanmol infus / 8 jam
Disesuaikan dengan skala
Analgetik Oral
nyeri
Antiemetic Bila ada mual / muntah
Roborantia Disesuaikan dengan yang
- Sulfas Ferrossus tab 1x1 tersedia
VIII. TATA LAKSANA/INTERVENSI ( TLI)

TATALAKSANA/INTERVENSI MEDIS Laparotomi / Salfingektomi /

Histerektomi
Monitoring tanda vital
Manajemen Cairan
TATALAKSANA/INTERVENSI
Perawatan Luka
KEPERAWATAN
Latihan mobilisasi
Manajemen nyeri
TATALAKSANA/INTERVENSI GIZI Diet tinggi energi tinggi protein Bentuk makanan, kebutuhan
zat gizi disesuaikan dengan
usia dan kondisi klinis
TATALAKSANA/INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai hasil monitoring
IX. MONITORING & EVALUASI
Asesmen ulang dan review verifikasi Monitor perkembangan pasien
rencana asuhan
Produksi urin
DOKTER DPJP / Dokter Ruangan
Monitoring komplikasi operasi
Edukasi post operasi
Perawatan luka
Monitoring tanda vital
Monitoring penutup luka operasi Pemantauan post operasi
selanjutnya tiap 6 jam
Monitoring perdarahan
Monitoring Tindakan pencegahan
KEPERAWATAN
infeksi luka operasi yang harus
dilakukan oleh pasien dan keluarga
selama perawatan
Monitoring nyeri
Monitoring pemberian obat
Monitoring asupan makanan Sesuai dengan masalah gizi
dan tanda gejala yang akan
dilihat kemajuannya
Mengacu pada IDNT
GIZI (International
Dietetics & Nutrition
Terminology)
Monitoring Data Biokimia
Monitoring Fisik / Klinis terkait Gizi
 011/FORM/CP/BHTM/VIII/2025

BRAWIJAYA HOSPITAL TAMAN MINI DPJP :

[Link] Mini I, Pinang Ranti, Kec. Makasar, Kota Stiker identitas
Jakarta Timur Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13560,
ph. (021) 304 90120 [Link]

Monitoring Interaksi Obat Dilanjutkan dengan intervensi

farmasi sesuai hasil monitoring
FARMASI
Monitoring efek samping obat
Pemantauan terapi obat
[Link]/REHABILITASI
MEDIS/TIM REHABILITASI MEDIS Mobilisasi bertahap Varian
KEPERAWATAN Mobilisasi pendampingan
XI. HASIL
Nyeri luka operasi terkontrol
MEDIS Tidak ada perdarahan
Mobilisasi baik
Tanda-tanda vital dalam batas Dilakukan 3 shift
normal
Cairan/hidrasi terpenuhi
KEPERAWATAN
Cemas/takut terkontrol
Nyeri tidak ada dan keadaan luka
baik
Asupan makanan ≥ 80% Status gizi optimalisasi
pemberian diet dan ketepatan
GIZI waktu pemberian
Ketepatan pemberian diet
Ketepatan waktu pemberian makan
Terapi Obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup
FARMASI pasien
Obat rasional
Luka operasi tidak ada perdarahan Status pasien/tanda vital
sesuai PPK
XII. KRITERIA PULANG Hemodinamik stabil
Kontraksi uterus baik
Tidak ada nyeri di daerah operasi
Penjelasan diberikan sesuai keadaan Pasien membawa resume
umum pasien perawatan/ surat kontrol saat
XIII. RENCANA PULANG
Resume medis & Keperawatan pulang
Surat Kontrol
VARIAN

Jakarta, …………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab, Pelaksana Verifikasi,

(…………………………………………………….) (…………………………………………………….) (…………………………………………………….)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak

√ Bila sudah dilakukan