PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN AYAH

Nomor : 140 / / KESRA / 2025

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
Kayong Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap : MUHAMMAD

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Rantau Panjang, 30 Oktober 1983
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT/RW 007/003 Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111023010830001
8. Keterangan :- Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Harapan
Mulia.
- Nama tersebut di atas adalah benar bekerja sebagai
Petani/Pekebun
Dengan Penghasilan Kotor ± Rp.
1.000.000 /bulan/
Berpenghasilan.

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan sebagai
mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 04 Juni 2025
PJ. Kepala Desa Harapan Mulia

JANUARDI, [Link].,M.A.P
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Rantau Panjang, 30 Oktober 1983
4. Agama : Islam
5. KewarganegaraaPn : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT/007/RW/003
Desa Harapan Mulia Kec. Sukadana
Kab. Kayong Utara
7. NIK : 6111023010830001

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini, saya benar bekerja sebagai
Petani/Pekebun di Desa Harapan Mulia Dengan Penghasilan Kotor ± Rp. 1.000.000
/bulan/Berpenghasilan.
.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 04 Juli 2025

Yang Membuat Pernyataan

MUHAMMAD
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN IBU

Nomor : 140 / / KESRA / 2025

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
Kayong Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap : SITI RAMLAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Mentubang, 01 Maret 1985
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT/RW 007/003 Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111024103850002
8. Keterangan :- Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Harapan
Mulia.
- Nama tersebut di atas adalah benar bekerja sebagai Mengurus
Rumah Tangga
Dengan Penghasilan ± Rp. 0 /bulan/Tidak
Berpenghasilan.

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan sebagai
mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 04 Juni 2025
PJ. Kepala Desa Harapan Mulia

JANUARDI, [Link].,M.A.P
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SITI RAMLAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Mentubang, 01 Maret 1985
4. Agama : Islam
5. KewarganegaraaPn : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT/RW 007/003 Desa
Harapan Mulia Kec. Sukadana Kab. Kayong
Utara
7. NIK : 6111024103850002

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini, saya benar bekerja sebagai Mengurus
Rumah Tangga Dengan Penghasilan ± Rp. 0 /bulan/Tidak Berpenghasilan.
.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 04 Juli 2025

Yang Membuat Pernyataan

SITI RAMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN AYAH

Nomor : 140 / / KESRA / 2025

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
Kayong Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap : AMIR MAHMUD

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Rantau Panjang, 23 Mei 1979
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/RW 013/002 Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111012305790001
8. Keterangan :- Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Harapan
Mulia.
- Nama tersebut di atas adalah benar bekerja sebagai Petani/Pekebun
Dengan Penghasilan Kotor ± Rp.
1.250.000 /bulan/ Berpenghasilan.

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan sebagai
mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 28 Mei 2025
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI, [Link]
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AMIR MAHMUD

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Rantau Panjang, 23 Mei 1979
4. Agama : Islam
5. KewarganegaraaPn : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/013/RW/002
Desa Harapan Mulia Kec. Sukadana
Kab. Kayong Utara
7. NIK : 6111012305790001

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini, saya benar bekerja sebagai
Petani/Pekebun di Desa Harapan Mulia Dengan Penghasilan Kotor ± Rp.
1.250.000/bulan/Berpenghasilan.
.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 28 Mei 2025

Yang Membuat Pernyataan

AMIR MAHMUD
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN IBU

Nomor : 140 / / KESRA / 2025

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
Kayong Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap : YENNI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Sungai Belit, 20 Mei 1987
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/RW 013/002 Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111016005870001
8. Keterangan :- Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Harapan
Mulia.
- Nama tersebut di atas adalah benar bekerja sebagai Mengurus
Rumah Tangga
Dengan Penghasilan ± Rp. 0 /bulan/Tidak
Berpenghasilan.

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan sebagai
mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 28 Mei 2025
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI, [Link]
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : YENNI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Sungai Belit, 20 Mei 1987
4. Agama : Islam
5. KewarganegaraaPn : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/013/RW/002
Desa Harapan Mulia Kec. Sukadana
Kab. Kayong Utara
7. NIK : 6111016005870001

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini, saya benar bekerja sebagai Mengurus
Rumah Tangga Dengan Penghasilan ± Rp. 0 /bulan/Tidak Berpenghasilan.
.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 28 Mei 2025

Yang Membuat Pernyataan

YENNI
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
 KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN IBU

Nomor : 140 / / KESRA / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
Kayong Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap : SITI SOLEHA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Senebing,13-03-2006
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing RT/RW 006/ 002 Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111014503730003

8. Keterangan :- Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Harapan

Mulia.
- Nama tersebut di atas adalah benar bekerja sebagai Ibu Rumah
Tangga
Dengan Penghasilan ± Rp. 0 /bulan.

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan sebagai
mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 03 Maret 2024
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI, [Link]
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN AYAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ERNI HERMAWATI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 27 Desember 1977
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT/009/RW/003
Desa Harapan Mulia Kec. Sukadana
Kab. Kayong Utara
7. NIK : 61110106712770001

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini, saya benar bekerja di Desa Harapan
Mulia yang berpenghasilan ± Rp. 0 /bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadila
Harapan Mulia, 27 Juni 2023
Yang Membuat

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN AYAH

Nomor : 140 / / KESRA / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
Kayong Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap : SANI

 2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Mentubang, 04 Maret 1957
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT/RW 008/003. Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010403570001

8. Keterangan :- Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Harapan

Mulia.
- Nama tersebut di atas adalah benar bekerja di Desa harapan Mulia
Dengan Penghasilan ± Rp. 1.000.000 /bulan.

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan sebagai
mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 25 Juli 2022
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
 DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN IBU

Nomor : 140 / / KESRA / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
Kayong Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap : MARYATON

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Mentubang, 03 April 1958
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT/RW 008/ 003. Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111014304580004

8. Keterangan :- Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Harapan

Mulia.
- Nama tersebut di atas adalah benar bekerja di Desa harapan Mulia
Dengan Penghasilan ± Rp. 0 Perbulan.

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan sebagai
mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 25 Juli 2022
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap :[Link]

[Link] Kelamin :Laki Laki
[Link] : Semanjak,22-03-1969
4. Agama :Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing, RT / RW 001/ 001
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111012203690001

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga

Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada TRIANA
WULAN SARI, RANTI KARTIKA
untuk persyaratan Pembuatan BPJS.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

 Pada Tanggal : 18 September
2023
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nam : [Link]
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. [Link] : Rantau Senebing, 22-03-1969
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 001/ 001
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
K Kayong Utara
7. NIK : 6111012203690001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) yang mana Saya Berhak Untuk diajukan
Masuk Kedalam data DTKS (Aplikasi SIKG-NJ) agar saya berhak Mendapatkan Kartu BPJS yang
di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan
 Harapan Mulia, 18 September 2023
Yang Membuat Pernyataan

( [Link] )

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :
 1. Nama Lengkap : MIA
[Link] Kelamin : Perempuan
[Link] : Mentubang, 10 Maret 1990
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 002/ 003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111015003900001

8. Keterangan -Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga

Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada
MIA untuk persyaratan BPJS yang ditanggung
Pemerintah .

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 21 April 2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
 DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/820 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : SYAHWONI

[Link] Kelamin : Laki-laki
[Link] : Ketapang, 13 Januari 2003
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 004/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6104181301030001

8. Keterangan -Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga

Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada
SYAHWONI tanggungan dari ABDULLAH untuk
persyaratan Pendaftaran BPJS yang ditanggung
Pemerintah .

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 18 September
2020
Kepala Desa Harapan Mul
ZAINAL AR

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :440/92 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama : ACHMAD RAHADI

[Link] Kelamin : Laki Laki
[Link] : Munting,05-08-1986
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 004/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111010508860003

8. Keterangan -
Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada ACHMAD
RAHADI
tanggungan dari ACHMAD RAHADI untuk persyaratan Pendaftaran BPJS yang
ditanggung Pemerintah .

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 11 JULI 2023
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/92/ KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : ACHMAD RAHADI

[Link] Kelamin : Laki-laki
[Link] : Munting,05-08-1986
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 004/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111010508860003

8. Keterangan -
Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada
ACHAMAD RAHANI tanggungan dari ACHMAD
RAHANI untuk persyaratan Pendaftaran BPJS
yang ditanggung Pemerintah .

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 11 JULI 2023
Kepala Desa Harapan Mulia
 ZAINAL ARIFIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : ADITYA HANDAYANI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
[Link] : Sukadana, 04 Februari 2002
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 006/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111014402020002

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar

warga
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga
Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada
 SYARIF MUHAMMAD RA’FA untuk
persyaratan Perlengkapan BPJS .

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 04 Juli 2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/487/ KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : HALIMATUSSAKDIAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Sukadana, 10 April 2005
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing RT 003/ RW 001
 Desa Harapan Mulia Kec. Sukadana
Kab. Kayong Utara
7. NIK : 6111015004050002

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar

warga
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga
Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada
HALIMATUSSAKDIAH Tanggungan dari
Bapak HUSNAN untuk persyaratan
Pendaftaran Sekolah .

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 24 Juni 2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : SYAHWONI

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Ketapang , 13 Januari 2003
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT 004 RW 002 Desa
Harapan Mulia Kec. Sukadana Kab. Kayong
Utara
7. NIK : 6104181301030001

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar

warga
Desa Harapan Mulia.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Tidak
Mampu
- Keterangan ini di berikan kepada :
SYAHWONI
- untuk Persyaratan Mendaftar sekolah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 25 Juni 2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : FADHIL ANANDA PUTRA

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Sukadana, 19 Juni 2013
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT 004 RW 002 Desa
Harapan Mulia Kec. Sukadana Kab. Kayong
Utara
7. NIK : 6111011906130001

7. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga

Desa Harapan Mulia.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Tidak
Mampu
- Keterangan ini di berikan kepada : FADHIL
ANANDA
PUTRA untuk Persyaratan Pembuatan BPJS.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 22 Juni 2020
Kepala Desa Harapan Mulia
 ZAINAL ARIFIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : DARISMAN

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
[Link] : Rantau Panjang, 27 Desember 2005
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 009/ 003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111012712050001

8. Keterangan -
Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada DARISMAN
untuk persyaratan Pembuatan BPJS.
Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 29 September
2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MISANI

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
[Link] : Rantau Panjang, 10 Februari 1974
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 009/ 003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111011002740001
Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) yang mana Saya Berhak Untuk diajukan
Masuk Kedalam data DTKS (Aplikasi SIKG-NJ) agar saya berhak Mendapatkan Kartu BPJS yang
di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 29 September 2020

Yang Membuat Pernyataan

( MISANI )

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : NISRIINAA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
[Link] : Rantau Panjang, 21 Desember 2015
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 003/ 001
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111026112150001

8. Keterangan -Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga

Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada NISRIINAA
untuk persyaratan Pembuatan BPJS.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 29 September
2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SULAIMAN

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
[Link] : Senebing, 07 Oktober 1979
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 003/ 001
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111020790003

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) yang mana Saya Berhak Untuk diajukan
Masuk Kedalam data DTKS (Aplikasi SIKG-NJ) agar saya berhak Mendapatkan Kartu BPJS yang
di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 29 September 2020

Yang Membuat Pernyataan

( SULAIMAN )
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap :SANTINA

[Link] Kelamin :Perempuan
[Link] : Mentubang, 12 Juli 2004
4. Agama :Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 010/ 003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111015207040003

8. Keterangan -
Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada SANTINA
untuk persyaratan Pembuatan BPJS.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 02 Oktober 2020
Sekretariat Desa Harapan Mulia
 SUSANTI .[Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SINDI
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. [Link] : Mentubang, 04 Maret 1964
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 006/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010403640001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) yang mana Saya Berhak Untuk diajukan
Masuk Kedalam data DTKS (Aplikasi SIKG-NJ) agar saya berhak Mendapatkan Kartu BPJS yang
di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 04 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan
 ( SINDI )

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap :RUDI HARTONO

[Link] Kelamin :Laki-laki
[Link] : Mentubang, 03 April 1984
4. Agama :Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 010/ 003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111010304840002
 8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada RUDI
HARTONO untuk persyaratan Pembuatan BPJS.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 02 Oktober 2020
Sekretariat Desa Harapan Mulia

SUSANTI .[Link]

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : DAIMAH

[Link] Kelamin : Perempuan
[Link] : Mentubang, 13 Agustus 1987
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 010/ 003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111015308870001

8. Keterangan -
Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada DAIMAH
untuk persyaratan Pembuatan BPJS.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 02 Oktober 2020
Sekretariat Desa Harapan Mulia

SUSANTI .[Link]
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap :RIYA

[Link] Kelamin :Perempuan
[Link] : Mentubang, 10 Agustus 2006
4. Agama :Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 010/ 003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara 7. NIK : 6111015008060002

8. Keterangan -
Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada RIYA
untuk persyaratan Pembuatan BPJS.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 02 Oktober 2020
Sekretariat Desa Harapan Mulia

SUSANTI .[Link]
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RUDI HARTONO

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. [Link] : Mentubang, 03 April 1984
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 010/ 003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010304840002

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) yang mana Saya Berhak Untuk diajukan
Masuk Kedalam data DTKS (Aplikasi SIKG-NJ) agar saya berhak Mendapatkan Kartu BPJS yang
di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 04 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

(RUDI HARTONO)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : YUNITA AUVASABELA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Rantau Panjang, 03 Juni 2006
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 004/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111014306060004

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga

 Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada YUNITA
AUVASABELA tanggungan dari HERIANSAH untuk
persyaratan Pendaftaran Kartu Indonesia Pintar
( KIP )
yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 08 Oktober 2020
Sekretariat Desa Harapan Mulia

SUSANTI .[Link]

SURAT PERNYATAAN
B
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HERIANSAH

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. [Link] : Teluk Batang, 13 Mei 1973
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 004/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
 Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111011305730001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar anak saya berhak Mendapatkan Kartu
Indonesia Pintar ( KIP ) yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah
pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 08 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

(HERIANSAH)

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Provinsi Sukadana-Tl. Batang Kode Pos 78852
 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor :470/

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap : ZAINAL ABIDIN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Rantu Panjang, 17 Januari 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Golongan Darah : -
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : - Jalan : Sukadana – Teluk Batang
- RT/RW : 06/02
- Dusun : Rantau Panjang Desa Harapan Mulia
[Link] [Link] Utara.
[Link]/Tanggal : 6111021701730001

[Link] :- Nama tersebut di atas selama didalam pengawasan kami

selalu berkelakuan baik dan tidak sedang tersangkut
perkara pidana atau gerakan terlarang.

- Keterangan ini di berikan sehubungan dengan maksud nya untuk

mendapatkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )
sebagai persyaratan Melamar Perkerjaan.

Demikianlah surat keterangan ini di buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 16 Januari 2012
Kepala Desa Harapan Mulia

( M. Tharmidzi M. Zaib )
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Provinsi Sukadana-Tl. Batang Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ 38 /PEM/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap : RIA ROSITA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggl Lahir : Rantau Panjang, 20 Februari 1996
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan / Jabatan : -
Alamat : Dsn. Rantau Panjang, RT/RW.005/002. Desa Harapan Mulia
Kec. Sukadana Kab. Kayong Utara.

KETERANGAN :- Bahwa nama tersebut di atas benar Warga Desa Harapan

Mulia, Lahir dan bertempat tinggal sesuai dengan di atas.

- Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan

sebagai penganti KTP sementara sedang dalam
proses pembuatan.

- Surat Keterangan Domisili ini hanya berlaku untuk satu kali.

Demikian keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.

Harapan Mulia, 22 Juli 2013

Kepala Desa Harapan Mulia

M. Tharmidzi M. Zaib
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Provinsi Sukadana-Tl. Batang Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor :474.1/ 126 /2010 / PEM

MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA

Telah Lahir Hidup Seorang Anak : Perempuan , Anak yang Ke -2 ( Dua )

1. Yang di berinama : ALINA SAPITRI

2. Pada Tanggal / Hari /Jam : 11-07-2016
3. Tempat Kelahiran : Sukadana
4. NIK :

DARI PASANGAN SUAMI ISTRI ( Bapak / Ibu Kandung )

1. AYAH : Nama : SUDIRMAN

Umur : 27 Th.
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
NIK :6111010608880002
Alamat : [Link] Panjang RT/ 006 / RW / 002
Desa Harapan Mulia Kec. Sukadana Kab .Kayong Utara

11. IBU : Nama : NURSIAH

Umur : [Link].
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 6111025004890001
Alamat : [Link] Panjang RT/RW.006/002
Desa Harapan Mulia Kec. Sukadana Kab .Kayong Utara

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenar – benar nya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
 Harapan Mulia,24 Agustus 2016
Kepala Desa Harapan Mulia

SUSANTI .[Link]

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Provinsi Sukadana-Tl. Batang Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara,dengan ini menerangkan bahwa :

[Link] lengkap : JULIA SAFITRI

[Link] Kelamin : Perempuan
[Link] Tgl Lahir : Nipah Kuning,01 Juli 1987
[Link] : Islam
[Link] : Indonesia
[Link] Tinggal : [Link] [Link]/RW.005 /[Link] Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.

Adalah Anak dari :

[Link] Lengkap : Heriansah

[Link] Kelamin : Laki - Laki
[Link] Tgl Lahir : [Link],13 Mei 1973
[Link] : Islam
[Link] : Indonesia
[Link] Tinggal : [Link] Panjang,RT/RW.004/002 Desa Harapan Mulia
[Link] [Link] Utara
[Link] :- Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga
Desa Harapan Mulia [Link] [Link] Utara
- Nama tersebut di atas termasuk warga
Pra Sejahtera ( Miskin ).
 - Keterangan ini di berikan kepada Widia Nengsih untuk
kepentingan Berobat .

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan sebagaimana
mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 18 Agustus 2015
[Link] Desa Harapan Mulia
Sekdes

( [Link] )

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Provinsi Sukadana-Tl. Batang Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN
Nomor :140/ 707 /PEM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara,dengan ini menerangkan bahwa :

[Link] lengkap : BASTIAN

[Link] Kelamin : Laki-laki
[Link] : Rantau Panjang, 1 Juli 1973
[Link] : Islam
[Link] : Indonesia
[Link] Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/RW 005 / 002.
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara
7. NIK : 6111010107730013

[Link] :- Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan Mulia Kec. Sukadana Kab. Kayong Utara.
 - Nama tersebut di atas Benar Status Pekerjaan Petani/Pekebun
- Surat Keterangan ini Dikeluarkan untuk persyaratan
Administrasi Kuliah .

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan sebagai mana
mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 2 Agustus 2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Provinsi Sukadana-Tl. Batang Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN
Nomor :140/ 708 /PEM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara,dengan ini menerangkan bahwa :

[Link] lengkap : SUDIANTI

 [Link] Kelamin : Perempuan
[Link] : SEI PUTRI, 5 Februari 1982
[Link] : Islam
[Link] : Indonesia
[Link] Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/RW 005/ 002.
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara
7. NIK : 6111014502820002

[Link] :- Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan Mulia Kec. Sukadana Kab. Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas Benar Status Pekerjaan Mengurus Rumah
Tangga
- Surat Keterangan ini Dikeluarkan untuk persyaratan
Administrasi Kuliah .

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan sebagai mana
mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 2 Agustus 2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
 Alamat : Jalan Provinsi Sukadana-Tl. Batang Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN
Nomor :140/ /PEM/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara,dengan ini menerangkan bahwa :

[Link] lengkap : NURHADI

[Link] Kelamin : Laki-laki
[Link] : Sei Putri, 03 Februari 1973
[Link] : Islam
[Link] : Indonesia
[Link] Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/RW 006 / 002.
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara
7. NIK : 6111010302730001

[Link] :- Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan Mulia Kec. Sukadana Kab. Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas Benar Tidak Memiliki Kendaraan Roda
Empat
- Surat Keterangan ini Dikeluarkan untuk persyaratan
Administrasi Kuliah .

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan sebagai mana
mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 03 April 2024
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI, [Link]
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nam : SUDIANTI
[Link] Kelamin : Perempuan
[Link] : SEI PUTRI, 5 Februari 1982
[Link] : Islam
[Link] : Indonesia
[Link] Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/RW 005/ 002.
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara
7. NIK : 6111014502820002

Bahwa saya benar Menerangkan Pernyataan tidak memiliki Kendaraan Roda Dua Milik Pribadi
yang sebenar-benarnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 2 Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan

( SUDIANTI )
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Provinsi Sukadana-Tl. Batang Kode Pos 78852

Harapan Mulia, 19 Agustus 2013

Kepada,
Nomor : 466/02/KESRA Yth. Bupati Kayong Utara
Sifat : Penting c/q. Dinas Sosial, Tenaga Kerja
Perihal : Bantuan Biaya Berobat dan Tarnsmigrasi
Di –
Sukadana

Dengan Hormat,

Sehubungan adanya salah satu warga Desa Harapan Mulia yang menderita sakit dan sudah
diupayakan pengobatannya namun belum membuahkan hasil, untuk itu kami mohon bantuan Bapak kiranya
dapat membantu biaya berobat ke Pontianak. besar harapan kami agar Bapak dapat membantu dan perlu
kami informasikan bahwa warga kami termasuk warga yang kurang mampu di Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupten Kayong Utara.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kebaikan Bapak kami ucapkan terima
kasih.
 Kepala Desa Harpan Mulia

M. THARMIDZI. M. ZAIB

Tembusan Kepada Yth:

- Camat Sukadana
- Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT SERAH TERIMA BERKAS

NAMA BERKAS : PENYAMPAIAN BERKAS ABSEN APARATUR

PEMERINTAH DESA HARAPAN MULIA KECAMATAN
SUKADANA KABUPATEN KAYONG UTARA
BULAN MARET,APRIL S/D MEI TAHUN 2020

Tanggal,...... Bulan ......Tahun 2020

 DITERIMA OLEH

(..................................................)

DAFTAR WAJIB PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

DUSUN RANTAU PANJANG RT/RW 006/002
DESA HARAPAN MULIA TAHUN 2020

NAMA PENERIMA : Ketua RT 004

NO NAMA WAJIB PAJAK ALAMAT TANAH TERBILANG BAYAR/TIDAK
1 Dsn. Rp
2 Dsn. Rp
3 Dsn. Rp
4 Dsn. Rp
5 Dsn. Rp
 6 Dsn. Rp
7 Dsn. Rp
8 Dsn. Rp
9 Dsn. Rp
10 Dsn. Rp
11 Dsn. Rp
12 Dsn. Rp
13 Dsn. Rp
14 Dsn. Rp
15 Dsn. Rp
16 Dsn. Rp
17 Dsn. Rp
18 Dsn. Rp
19 Dsn. Rp
20 Dsn. Rp
21 Dsn. Rp
22 Dsn. Rp
23 Dsn. Rp
24 Dsn. Rp
25 Dsn. Rp
26 Dsn. Rp
27 Dsn. Rp
28 Dsn. Rp
29 Dsn. Rp
30 Dsn. Rp
31 Dsn. Rp
32 Dsn. Rp
33 Dsn. Rp
34 Dsn. Rp
35 Dsn. Rp
36 Dsn. Rp
37 Dsn. Rp
38 Dsn. Rp
39 Dsn. Rp
40 Dsn. Rp
41 Dsn. Rp
42 Dsn. Rp
43 Dsn. Rp
44 Dsn. Rp
45 Dsn. Rp
46 Dsn. Rp
47 Dsn. Rp
48 Dsn. Rp
49 Dsn. Rp
50 Dsn. Rp
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : MARYAMAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Rantau Panjang, 08 Juni 1995
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 005/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111024806950002

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga

Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada
MARYAMAH untuk persyaratan Pembuatan BPJS
yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
 Di Keluarkan di : Harapan Mulia
Pada Tanggal : 19 Oktober 2020
Sekretariat Desa Harapan Mulia

SUSANTI .[Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MARYAMAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Rantau Panjang, 08 Juni 1995
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 005/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111024806950002

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) yang mana Saya Berhak
Untuk diajukan Masuk Kedalam data DTKS (Aplikasi SIKG-NJ) agar saya berhak
Mendapatkan Kartu BPJS yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun
pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan
 Harapan Mulia, 19 Oktober 2020
Yang Membuat Pernyataan

(MARYAMAH)

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : FADIL PRADIKA

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Rantau Panjang, 14 Februari 2014
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 005/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111011410140001

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga

Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada FADIL
PRADIKA tanggungan dari ISKANDI untuk
persyaratan
Pembuatan BPJS yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 19 Oktober 2020
Sekretariat Desa Harapan Mulia

SUSANTI .[Link]

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ISKANDI

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Sukadana, 16 Agustus 1990
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 005/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 611101017910014

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) yang mana Anak Saya
Berhak Untuk diajukan Masuk Kedalam data DTKS (Aplikasi SIKG-NJ) agar saya berhak
Mendapatkan Kartu BPJS yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun
pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 19 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

(ISKANDI)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : ANI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Dusun Besar, 18 September 1974
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 006/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111015809740001

9. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga

Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada ANI untuk
persyaratan Pembuatan BPJS yang ditanggung
Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 19 Oktober 2020
 Sekretariat Desa Harapan Mulia

SUSANTI .[Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ANI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Dusun Besar, 18 September 1974
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT / RW 006/ 002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111015809740001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) yang man hha Saya
Berhak Untuk diajukan Masuk Kedalam data DTKS (Aplikasi SIKG-NJ) agar saya berhak
Mendapatkan Kartu BPJS yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun
pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 19 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan
 (ANI)

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 845 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : BAYI Ny. SUMIATI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : SUKADANA, 24 Oktober 2020
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 007/ 003
 Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara

7. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga

Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada Bayi Ny. Sumiati
untuk persyaratan Pembuatan BPJS yang ditanggung
Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 26 Oktober 2020
Sekretariat Desa Harapan Mulia

SUSANTI .[Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SUMIATI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : HARAPAN MULIA, 01 Juli 1984
4. Agama : Islam
 5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang RT / RW 007/ 003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111014107840087

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) yang mana Anak Saya
Berhak Untuk diajukan Masuk Kedalam data DTKS (Aplikasi SIKG-NJ) agar saya berhak
Mendapatkan Kartu BPJS yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun
pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 26 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

(SUMIATI)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 858 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : MAWAR KARTIKA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : MENTUBANG, 03 Juni 2002
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT / RW 008/ 003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111014306020003

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga

Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada MAWAR
KARTIKA
tanggungan dari HALIMUN untuk persyaratan
Pembuatan
BPJS yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 26 Oktober 2020
Sekretariat Desa Harapan Mulia

SUSANTI .[Link]
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HALIMUN

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Mentubang, 02 Juli 1967
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang RT / RW 008/ 003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010207670001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) yang mana Anak Saya
Berhak Untuk diajukan Masuk Kedalam data DTKS (Aplikasi SIKG-NJ) agar saya berhak
Mendapatkan Kartu BPJS yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun
pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 26 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

(HALIMUN)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 886 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : HENDERI MAULANA SAPUTRA

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : SUKADANA, 03 Oktober 2020
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/RW 006/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
 7. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa
Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada HENDERI
MAULANA
SAPUTRA tanggungan dari SUDARSO untuk persyaratan
Pembuatan BPJS yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 02 November
2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SUDARSO

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Munting, 01 Juli 1984
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/RW 006/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010107840065

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) yang mana Anak Saya
Berhak Untuk diajukan Masuk Kedalam data DTKS (Aplikasi SIKG-NJ) agar saya berhak
Mendapatkan Kartu BPJS yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun
pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 02 November 2020

Yang Membuat Pernyataan

(SUDARSO)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 889 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : ANGGA ANDARZON

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : RANTAU PANJANG, 11 November 2002
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 013/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111011111020001

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada ANGGA
ANDARZON
tanggungan dari ISKANDAR untuk persyaratan Pendaftaran
Kartu Indonesia Pintar ( KIP ) yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
 Di Keluarkan di : Harapan Mulia
Pada Tanggal : 03 November 2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ISKANDAR

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : RANTAU PANJANG, 08 Februari 1976
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 013/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111012404760001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar anak saya berhak Mendapatkan Kartu
Indonesia Pintar ( KIP ) yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah
pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 03 November 2020

Yang Membuat Pernyataan
 (ISKANDAR)

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 440 / 890 / KESRA / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap : ANGGA ANDARZON

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : RANTAU PANJANG, 11 November 2002
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 013/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
Adalah Anak dari :

1. Nama Lengkap : ISKANDAR

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : RANTAU PANJANG, 08 Februari 1976
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 013/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111012404760001

8. Keterangan : - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Harapan Mulia.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu ( dalam hal biaya
pendidikan ) Dengan Penghasilan Orang Tua ± Rp. 600.000 Perbulan
(Keterangan Sebenarnya diberikan oleh yang bersangkutan).
- Keterangan ini di berikan kepada ANGGA ANDARZON adalah
tanggungan dari ISKANDAR Sebagai persyaratan untuk
melengkapi Perberkasan untuk penentuan uang kuliah tunggal (UKT)
Universitas Tanjung Pura Pontianak.

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di gunakan sebagai mana
mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 03 November 2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 891 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : ANDRE SAFUTRA

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : RANTAU PANJANG, 10 Oktober 2002
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 005/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111011010020003

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada ANDRE SAFUTRA
tanggungan dari PANDI untuk persyaratan Pendaftaran
Kartu Indonesia Pintar ( KIP ) yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 03 November 2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : PANDI

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : RANTAU PANJANG, 01 Juli 1975
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 005/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010107750062

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar anak saya berhak Mendapatkan Kartu
Indonesia Pintar ( KIP ) yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah
pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 03 November 2020

Yang Membuat Pernyataan

( PANDI )
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 923 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : BAYI NYONYA KORI SILAWATI

2. Agama : Islam
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 004/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara

5. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
 Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada BAYI NYONYA
KORI SILAWATI tanggungan dari MUHAMMAD untuk
persyaratan Pembuatan BPJS yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.S

Di Keluarkan di : Harapan Mulia

Pada Tanggal : 11 November
2020
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI. [Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : KETAPANG, 02 Maret 1981
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 004/002
 Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6171030203810001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar anak saya berhak Mendapatkan Kartu
BPJS yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 11 November 2020

Yang Membuat Pernyataan

( MUHAMMAD )

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

 KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 1035 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : BOCHARI

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : RANTAU PANJANG, 11 Maret 1958
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 004/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111011103580001

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Nama tersebut diatas benar berusaha sebagai Penjual
Kelapa.
- Surat keterangan ini di berikan kepada BOCHARI untuk
mendapatkan bantuan modal usaha kepada pihak-pihak
yang berkewenangan memberikan bantuan.
-
Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 01 Desember 2020
An. Kepala Desa Harapan Mulia
Kaur Perencanaan

MELINDA NOVITASARI, [Link]

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : BOCHARI

2. Jenis Kelamin :Laki-laki
3. [Link] :RANTAU PANJANG, 11 Maret 1958
4. Agama :Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 004/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111011103580001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar saya berhak mendapatkan bantuan
modal usaha kepada pihak-pihak yang berkewenangan memberikan bantuan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 01 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

(BOCHARI)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 1038 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : RAISA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : SUKADANA, 04 Juli 2014
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing RT/ RW 002/001
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111014407140003

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada RAISA tanggungan
dari
 DAVID MUHAMD TAHER untuk persyaratan Pembuatan
BPJS
yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 01 Desember 2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : DAVID MUHAMAD TAHER

2. Jenis Kelamin : LakI-laki
3. [Link] : PONTIANAK, 01 Juli 1985
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing RT/ RW 002/001
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010107850049
 Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar anak saya berhak Mendapatkan Kartu
BPJS yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 01 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

(DAVID MUHAMD TAHER)

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :440/ 1039 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : ACHMAD AZZAM

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : KETAPANG, 24 Juli 2016
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing RT/ RW 003/001
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111012407180001

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada ACHMAD AZZAM
tanggungan dari USMAN untuk persyaratan Pembuatan
BPJS
yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 01 Desember 2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : USMAN

2. Jenis Kelamin : LakI-laki
3. [Link] : SENEBING, 29 Oktober 1987
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing RT/ RW 003/001
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111012910870001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar anak saya berhak Mendapatkan Kartu
BPJS yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 01 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

( USMAN )
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 1046 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : MISNAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Rantau Panjang, 19 November 1985
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 005/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111015911850001

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada MISNAH untuk
persyaratan Pembuatan BPJS yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
 Dikeluarkan di : Harapan Mulia
Pada tanggal : 07 Desember 2020
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI [Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MISNAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Rantau Panjang, 19 November 1985
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 005/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111015911850001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar Saya berhak Mendapatkan Kartu BPJS
yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 07 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan
 ( MISNAH )

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 1071 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : BILQEZIA ANGGRIANI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Sukadana, 03 Desember 2015
4. Agama : Islam
 5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 013/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111014312150001

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada BILQEZIA
ANGGRIANI
Tanggungan dari SIRI untuk persyaratan Pembuatan BPJS
yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 10 Desember 2020
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI [Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 1. Nama Lengkap : SIRI
2. Jenis Kelamin :Laki-laki
3. [Link] :Rantau Panjang, 08 Juni 1984
4. Agama :Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 013/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010806840001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar Anak saya berhak Mendapatkan Kartu
BPJS yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 10 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

( SIRI )
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 1073 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

2. Nama Lengkap : UMMIE ASMI

3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. [Link] : Sukadana, 07 Desember 2005
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Tempat Tinggal : Dusun Senebing RT/ RW 003/003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
8. NIK : 6111014712050001

9. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada UMMIE ASMI
Tanggungan dari ABDUL LATEF untuk persyaratan
Pembuatan BPJS yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 12 Desember 2020
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ABDUL LATEF

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. [Link] : Rantau Panjang, 12 Agustus 1969
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing RT/ RW 003/003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111011208690001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar Anak saya berhak Mendapatkan Kartu
BPJS yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 12 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

( ABDUL LATEF )

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : TONI ISKANDAR

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Tanjung Satai, 18 Juni 1990
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 004/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111061806900001

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada TONI ISKANDAR
untuk persyaratan mendapatkan Subsidi Listrik.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 27 September
2023
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI, Amd
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : TONI ISKANDAR

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Tanjung Satai, 18 Juni 1990
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 004/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111061806900001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar saya berhak Mendapatkan Subsidi
Listrik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 27 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

TONI ISKANDAR
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

9. Nama Lengkap : ENDANG MARYANA

10. Jenis Kelamin : Perempuan
11. [Link] : Rantau Panjang, 12 Maret 1979
12. Agama : Islam
13. Kewarganegaraan : Indonesia
14. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 004/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
15. NIK : 6111015203790001

16. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada ENDANG
MARYANA untuk persyaratan mendapatkan Subsidi Listrik.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
 Dikeluarkan di : Harapan Mulia
Pada tanggal : 27 September
2023
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI, Amd

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

8. Nama Lengkap : ENDANG MARYANA

9. Jenis Kelamin : Perempuan
10. [Link] : Rantau Panjang, 12 Maret 1979
11. Agama : Islam
12. Kewarganegaraan : Indonesia
13. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 004/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
14. NIK : 6111015203790001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar saya berhak Mendapatkan Subsidi
Listrik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 27 September 2023

Yang Membuat Pernyataan
ENDANG MARYANA
\\

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :440/ 1078 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : ABDUL HADI

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Rantau Panjang, 01 Juli 1959
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 005/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010107590062

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada ABDUL HADI untuk
persyaratan Pembuatan BPJS yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 14 Desember 2020
An. Kepala Desa Harapan Mulia
Kaur Perencanaan

MELINDA NOVITASARI, [Link]

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ABDUL HADI

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Rantau Panjang, 01 Juli 1959
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 005/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010107590062

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar saya berhak Mendapatkan Kartu BPJS
yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 14 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

( ABDUL HADI )
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 1079 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : LATIPAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Rantau Panjang, 01 Juli 1960
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 005/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111014107600047

9. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada LATIPAH untuk
persyaratan Pembuatan BPJS yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
 Dikeluarkan di : Harapan Mulia
Pada tanggal : 14 Desember 2020
An. Kepala Desa Harapan Mulia
Kaur Perencanaan

MELINDA NOVITASARI, [Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : LATIPAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Rantau Panjang, 01 Juli 1960
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 005/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111014107600047

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar saya berhak Mendapatkan Kartu BPJS
yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 14 Desember 2020

 Yang Membuat Pernyataan

(LATIPAH)

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 1101/ KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : ABDULANI

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Rantau Panjang, 01 Juli 1969
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 005/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010107690060

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada ABDULANI untuk
persyaratan mendapatkan Subsidi Listrik.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 22 Desember 2020
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI, [Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ABDULANI
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Rantau Panjang, 01 Juli 1969
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 005/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010107690060

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar saya berhak Mendapatkan Subsidi
Listrik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 22 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

( ABDULANI )
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ 1106 / KESRA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : SARIDA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : SUKADANA, 23 Juni 2001
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 013/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111016306010002

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu.
- Surat keterangan ini di berikan kepada SARIDA tanggungan
dari
SAHARUDIN untuk persyaratan Pembuatan BPJS yang
ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
 Dikeluarkan di : Harapan Mulia
Pada tanggal : 26 Desember 2020
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI, [Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SAHARUDIN

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. [Link] : Sedahan, 05 April 1974
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/ RW 013/002
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010504740003

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) agar saya berhak Mendapatkan Kartu BPJS
yang di tanggung oleh pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 26 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

( SAHARUDIN )
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : MAINUN

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Senebing,03-07-1956
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing RT/ RW 001/001
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111014307560001

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu.
- Surat keterangan ini di berikan kepada MAINUN
tanggungan dari AMAT JAMRI untuk persyaratan
Mengaktifkan BPJS
yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 20 Juli 2023
Kepala Desa Harapan Mulia

SUSANTI, [Link]
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : MAINUN

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Senebing,03-07-1956
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing, RT/ RW 001/001
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111014307560001

8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa

Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu
- Surat keterangan ini di berikan kepada MAINUN untuk
persyaratan Mengaktifkan BPJS kesehatan yang ditanggung
Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
 Dikeluarkan di : Harapan Mulia
Pada tanggal : 20 juli 2023
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI, [Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : LAMIJAN

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Tulung Langok, 08 Juli 1984
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT/ RW 008/003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010807840002

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam kategori
masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) untuk persyaratan pembuatan BPJS yang
ditanggung Pemerintah Kabupaten maupun pemerintah pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 14 Juni 2021

 Yang Membuat Pernyataan

LAMIJAN

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :440/ / KESRA/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara :
1. Nama Lengkap : SUPIANTO
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Sukadana, 01 Juli 1985
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang RT/ RW 012/003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010107850082
8. Keterangan - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa
Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu.
- Surat keterangan ini di berikan kepada HARAHA PINA,
RANGGA RADITA dan RAKA ARDANA tanggungan dari
SUPIANTO untuk persyaratan mengaktifkan dan membuat
BPJS yang ditanggung Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 04 September
2021
A.n Kepala Desa Harapan Mulia
Kasi Kesejahteraan

AMIR HAMZAH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : JAINUDIN

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Tanjung satai,10-07-1971
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang RT/ RW 010/003
Desa Harapan Mulia Kecamatan Sukadana
Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111011007750002

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) untuk persyaratan
mengaktifkan BPJS yang di tanggung Pemerintah, yang diberikan kepada INDAH
SAPITRI.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 08 Mei 2024

Yang Membuat Pernyataan

JAINUDIN
2024
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ /KESRA/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan
Sukadana Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : HARUN

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Sukadana, 11 November 1990
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/RW 013/- Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111011109900004
8. Keterangan : - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa
Harapan Mulia Kec. Sukadana Kab. Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu.
Surat keterangan ini diberikan kepada NAURA KAMALIA
tanggungan dari HARUN untuk persyaratan pembuatan
BPJS yang ditanggung Peremintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
 Dikeluarkan di : Harapan Mulia
Pada tanggal : 12 November 2024
PJ. Kepala Desa Harapan Mulia

JANUARDI, [Link].,M.A.P

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HARUN

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Sukadana, 11 November 1990
4. Kewarganegaraan : Islam
5. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang RT/RW 013/- Desa Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
6. NIK : 6111011109900004

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) untuk persyaratan
pembuatan BPJS yang ditanggung Pemerintah, yang diberikan kepada anak saya yang
bernama NAURA KAMALIA.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan.

Harapan Mulia, 12 November 2024

Yang Membuat Pernyataan
 HARUN

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ /KESRA/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan
Sukadana Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : NORHALIMAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Mentubang, 18 Juli 1979
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang RT/RW 009/003 Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111014107900017
8. Keterangan : - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa
Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu.
Dikeluarkan di : Harapan Mulia
Surat keterangan ini di berikan kepada MUHAMMAD
Pada tanggal : 30 Desember 2024
A.n PJ. Kepala Desauntuk
RIDUWAN tanggungan dari NORHALIMAH persyaratan
Harapan Mulia
Pembuatan BPJS yang ditanggung Kasi Pemerintah.
Kesejahteraan

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

JANUARDI, [Link].,M.A.P
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NORHALIMAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Mentubang, 18 Juli 1979
4. Kewarganegaraan : Islam
5. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang RT/RW 009/003 Desa Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
6. NIK : 6111014107900017

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin ) untuk persyaratan
pembuatan BPJS yang ditanggung Pemerintah, yang diberikan kepada anak saya yang
bernama MUHAMMAD RIDUWAN.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan.

Harapan Mulia, 30 Desember 2024

Yang Membuat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 140/ /KESRA/2025

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan
Sukadana Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap :
RIKI RIANTO
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki
3. [Link] :
Sukadana, 30 Januari 1998
4. Agama :
Kristen
5. Kewarganegaraan :
Indonesia
6. Tempat Tinggal :
Dusun Rantau Panjang, RT/RW 006/002 Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111013001980001
8. Keterangan : - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa
Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu.
- Surat keterangan ini di berikan kepada RIKI RIANTO untuk
persyaratan Pembuatan BPJS yang ditanggung
Pemerintah.
Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 01 September 2025
A.n PJ. Kepala Desa Harapan Mulia
Kasi Kesejahteraan

AMIR HAMZAH

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : UJI SUROYO

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Mentubang, 08 Juli 1992
4. Agama : Kristen
 5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT/RW 008/003 Desa Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111010807920001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) untuk persyaratan
pembuatan BPJS yang ditanggung Pemerintah. Yang diberikan kepada anak saya yang
bernama KALITA RAMADHANI.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 29 Juli 2025

Yang Membuat Pernyataan

UJI SUROYO

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852
 SURAT KETERANGAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL
Nomor : 140/ / KESRA/2025

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan
Sukadana Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap :
YENNI
2. Jenis Kelamin :
Perempuan
3. [Link] :
Sungai Belit, 20 Mei 1987
4. Agama :
Islam
5. Kewarganegaraan :
Indonesia
6. Tempat Tinggal :
Dusun Rantau Panjang, RT/RW 005/002 Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111016005870001
8. Keterangan : - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa
Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas benar sebagai penerima Bantuan
Sembako Non Tunai (BPNT) dari Pemerintah Pusat.
- Surat keterangan ini di berikan kepada SARI NARTI untuk
persyaratan administrasi beasiswa kuliah.
Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Hrapan Mulia

Pada tanggal : 28 Mei 2025
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI, [Link]

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : YENNI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
 3. [Link] : Sungai Belit, 20 Mei 1987
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/RW 013/002 Desa Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111016005870001

Bahwa benar saya adalah sebagai penerima Bantuan Sembako Non Tunai
(BPNT) dari Pemerintah Pusat, Surat keterangan ini di berikan kepadaanak saya
yang bernama SARI NARTI untuk persyaratan administrasi beasiswa kuliah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 28 Mei 2025

Yang Membuat Pernyataan

YENNI
PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ / KESRA/2025
 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan
Sukadana Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : SYF. HALIDA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Ketapang, 14 Oktober 1995
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing, RT/RW 001/001 Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6104165410950002
8. Keterangan : - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa
Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara. Utara
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu.
- Surat keterangan ini di berikan kepada SYF. HALIDA
untuk persyaratan mengaktifkan BPJS yang di tanggung
Pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 20 Agustuss 2025
A.n PJ. Kepala Desa Harapan Mulia
Kasi Kesejahteraan

AMIR HAMZAH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SYF. HALIDA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Ketapang, 14 Oktober 1995
 4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing, RT/RW 001/001 Desa Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6104165410950002

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) untuk persyaratan
mengaktifkan BPJS yang di tanggung Pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 20 Agustus 2025

Yang Membuat Pernyataan

SYF. HALIDA
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ / KESRA/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan
Sukadana Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : HERIANSAH

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Tl. Batang, 13 Mei 1973
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/RW 004/002 Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111011305730001
8. Keterangan : - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa
Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu.
- Surat keterangan ini di berikan kepada YUNITA
AUVASABELA tanggungan dari HERIANSAH untuk
persyaratan pendaftaran beasiswa kuliah.
Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 24 April 2024
A.n PJ. Kepala Desa Harapan Mulia
Kasi Kesejahteraan

AMIR HAMZAH
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RIA RAMADANI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Mentubang, 11 September 2008
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT/RW 007/003 Desa Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111015109080001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) untuk persyaratan
mengurus PIP yang sudah lama tidak keluar.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 23 April 2024

Yang Membuat Pernyataan

RIA RAMADANI
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ / KESRA/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan
Sukadana Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : AISAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Dusun Air Merah, 11 Februari 2007
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT/RW 008/- Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6104045102070001
8. Keterangan : - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa
Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu.
- Surat keterangan ini di berikan kepada AISAH untuk
pesyaratan Pembuatan BPJS yang di tangung pemerintah.
 Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 27 Agustus 2024
Sekertaris Desa Harapan Mulia

[Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AISAH

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. [Link] : Dusun Air Merah, 11 Februari 2007
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Mentubang, RT/RW 008/- Desa Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6104045102070001
 Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) untuk persyaratan
Pembuatan BPJS yang ditanggung pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 27 Agustus 2024

Yang Membuat Pernyataan

AISAH

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 140/ / KESRA/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan
Sukadana Kabupaten Kayong Utara :

8. Nama Lengkap : MARYONO

9. Jenis Kelamin : Laki-laki
10. [Link] : Sukadana, 01 Februari 1976
11. Agama : Islam
12. Kewarganegaraan : Indonesia
13. Tempat Tinggal : Dusun Senebing RT/RW 002/001 Desa Harapan Mulia
Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
[Link] : 6111010102760003
15. Keterangan : - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga
Desa
Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu.
- Surat keterangan ini di berikan kepada MARYONO untuk
pesyaratan mengaktifkan BPJS yang di tangung
pemerintah.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 31 Oktober 2023
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI, Amd
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

16. Nama Lengkap : MARYONO

17. Jenis Kelamin : Lak-laki
18. [Link] : Sukadana, 01 Februari 1976
19. Agama : Islam
20. Kewarganegaraan : Indonesia
21. Tempat Tinggal : Dusun Senebing, RT/RW 002/001 Desa Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
22. NIK : 6111010102760003

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) untuk persyaratan
mengaktifkan BPJS yang ditanggung pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 31 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

MARYONO
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ /KESRA/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan
Sukadana Kabupaten Kayong Utara :

1. Nama Lengkap : AMAT

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Senebing, 28 November 1948
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Senebing RT/RW 002/001 Desa Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111012811480001
8. Keterangan : - Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga
Desa
Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang Mampu.
- Surat keterangan ini di berikan kepada MARYONO untuk
pesyaratan mengaktifkan BPJS yang di tangung
pemerintah.
9. Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
 Dikeluarkan di : Harapan Mulia
Pada tanggal : 16 November 2022
Sekretaris Desa Harapan Mulia

SUSANTI,[Link]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : INDRA KARYADI

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Ketapang, 01 Juli 1989
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/RW 005/002 Desa Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6104010107890207

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) untuk persyaratan
pengajukan bantuan berobat, yang diberikan kepada anak saya yang bernama
MUHAMMAD GALPIN.
 Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia,16 November 2022

Yang Membuat Pernyataan

INDRA KARYADI

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SUKADANA
DESA HARAPAN MULIA
Alamat : Jalan Bhayangkara Kode Pos 78852

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ /KESRA/2022
 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Mulia Kecamatan
Sukadana Kabupaten Kayong Utara :

10. Nama Lengkap : USMANSYAH

11. Jenis Kelamin : Laki-laki
12. [Link] : Rantau Panjang, 21 April 1976
13. Agama : Islam
14. Kewarganegaraan : Indonesia
15. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang RT/RW 005/002 Desa Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
16. NIK : 6111012104760001
17. Keterangan : - Nama tersebut di atas adalah benar-benar
warga Desa
Harapan Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten
Kayong Utara.
- Nama tersebut di atas termasuk Warga Kurang
[Link] keterangan ini di berikan kepada
USMANSYAH untuk persyaratan pengajuan
bantuan berobat.

Demikianlah Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Harapan Mulia

Pada tanggal : 04 Oktober 2022
Kepala Desa Harapan Mulia

ZAINAL ARIFIN
 PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : USMANSYAH

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. [Link] : Rantau Panjang, 21 April 1976
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Dusun Rantau Panjang, RT/RW 005/002 Desa Harapan
Mulia Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara
7. NIK : 6111012104760001

Bahwa saya benar warga Desa Harapan Mulia dan benar saya termasuk dalam
kategori masyarakat miskin tidak mampu (Keluarga Miskin) untuk persyaratan
pengajuan bantuan berobat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila

pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut di muka pengadilan

Harapan Mulia, 13 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan

HANISAH