POSISI YANG DILAMAR
:
DATA ISIAN CALON KARYAWAN
Isi dengan tulisan tangan dan HURUF CETAK.
DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : …………………………………………… Nama panggilan : ……………………….
2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………..., …………………………Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pas Foto
3. Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda/Duda *)
Uk. 3 x 4
4. Kebangsaan : …………………………… Suku : ……………… Agama : ………………………
5. Nomor Identitas : KTP : No …………………………………berlaku s/d …..…/…..…/…....
KTP : No …………………………………berlaku s/d …..…/…..…/…….
SIM C : No …………………………………berlaku s/d …..…/…..…/…....
6. Alamat Dalam Kota :……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……Telp………………………….
7. Alamat Luar Kota :………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………Telp…………………………..
8. Tempat Tinggal : Milik Sendiri / Sewa/Kontrak / Milik Keluarga *) Kondisi : Permanen / Semi Permanen *)
9. Kendaraan : Milik ………………………………Jenis : ……………………Merk : …………………Tahun : …………………..….
10. Susunan Keluarga (Termasuk diri Anda sendiri) :
PENDIDIKAN
HUBUNGAN NAMA L/P USIA PEKERJAAN KET
TERAKHIR
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8
Saudara 9
Istri/Suami *)
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
1
RIWAYAT HIDUP
1. Riwayat Pendidikan formal/Informal :
TAHUN
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT/KOTA JURUSAN LULUS ?
DARI SAMPAI
TK
SD
SLTP
SLTA
D I/II/III
S1
S2
2. KURSUS/TRAINING :
LAMA
BIDANG/JENIS PENYELENGGARA TEMPAT/KOTA DIBIAYAI OLEH
Dari Sampai
3. Pengetahuan /Kemampuan Bahasa (Diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup atau Tidak)
BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS MENULIS KARYA
1. Inggris
2.
3.
4. Membaca : Sering Sedang Sedikit
Pokok-pokok bacaan : ……………………………………………………………………………………..
Surat kabar yang dibaca : ……………………………………………………………………………………..
Majalah yang dibaca : ……………………………………………………………………………………..
5. Riwayat Pekerjaan :
A Dari Sampai Nama/Alamat Perusahaan Jabatan
Bln Thn Bln Thn Awal
Akhir
Jenis Usaha : Jml Karyawan : orang Gaji terakhir :
1
Alasan Berhenti : Nama Atasan : Nama Direktur :
B Dari Sampai Nama/Alamat Perusahaan Jabatan
Bln Thn Bln Thn Awal
Akhir
Jenis Usaha : Jml Karyawan : orang Gaji terakhir :
Alasan Berhenti : Nama Atasan : Nama Direktur :
C Dari Sampai Nama/Alamat Perusahaan Jabatan
Bln Thn Bln Thn Awal
Akhir
Jenis Usaha : Jml Karyawan : orang Gaji terakhir :
Alasan Berhenti : Nama Atasan : Nama Direktur :
D Dari Sampai Nama/Alamat Perusahaan Jabatan
Bln Thn Bln Thn Awal
Akhir
Jenis Usaha : Jml Karyawan : orang Gaji terakhir :
Alasan Berhenti : Nama Atasan : Nama Direktur :
E Dari Sampai Nama/Alamat Perusahaan Jabatan
Bln Thn Bln Thn Awal
Akhir
Jenis Usaha : Jml Karyawan : orang Gaji terakhir :
Alasan Berhenti : Nama Atasan : Nama Direktur :
6. Uraikan Tugas dan Tanggung Jawab Anda pada Jabatan Anda yang Terakhir! :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………….
7. Gambarkan Struktur Organisasi yang memperlihatkan posisi Anda di tempat terakhir Anda bekerja !
8. Referensi (Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai Anda lebih lebih lengkap)
NAMA ALAMAT/No TLP PEKERJAAN HUBUNGAN
1.
2.
9. Orang yang dapat dihubungi segera dalam kedaan Darurat :
NAMA ALAMAT/No TLP PEKERJAAN HUBUNGAN
ANGKET
JAWABAN
PERTANYAAN
Ya Tidak Penjelasan
Apakah Anda pernah melamar di group/perusahaan ini sebelumnya? Kapan dan
sebagai apa ?
Selain di sini, apakah Anda melamar ke perusahaan lain waktu ini ?
Di mana dan sebagai apa ?
Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan lain ?
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time?
Dimana dan sebagai apa?
Apakah Anda mempunyai teman/saudara/keluarga yang bekerja di
group/perusahaan ini? Sebutkan !
Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis/psikotest? Kapan, dimana
dan untuk tujuan apa ?
Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan ? Kapan dan
apa penyebabnya?
Apakah Anda pernah dihukum? Apa penyebabnya, apa bentuk hukumannya dan
berapa lamanya hukuman ?
Apabila Anda diterima di perusahaan ini, bersediakah Anda bekerja secara Full
time ?
Apabila Anda diterima, bersediakah Anda ditugaskan ke luar kota ?
Apabila Anda diterima, bersediakah Anda ditempatkan di luar kota ? Sebutkan kota
yang Anda minati!
Apabila Anda diterima, bersediakah Anda ditempatkan di mana saja ?
Apabila Anda dinilai tidak mampu pada bidang yang Anda tempati, bersediakah
Anda dimutasi ke bidang lain ?
Bila ternyata Anda tidak bersedia dimutasikan, Bersediakah Anda mengundurkan
diri secara hormat dari perusahaan tanpa menuntut ganti rugi dalam bentuk
apapun juga ?
Apabila Anda diterima, bersediakah Anda menerima pekerjaan ini dengan masa
percobaan 3 (tiga) bulan ?
Apabila Anda diterima, bersediakah Anda mengikuti training/latihan kerja
kapanpun Anda diminta untuk itu ?
Jenis pekerjaan/jabatan apakah yang menurut Anda sesuai dengan cita-cita Anda ?
Bidang apa yang Anda kuasai ?
Jenis pekerjaan apa saja yang tidak Anda sukai ?
Berapa besarkah penghasilan Anda sebulan dan fasilitas apa saja yang anda
peroleh saat ini ?
Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa saja yang Anda harapkan ?
Bila diterima, kapankah Anda dapat mulai bekerja ?
KESEHATAN
1. Pernahkan Anda menderita suatu penyakit ? Kalau pernah, penyakit apa yang Anda derita dan berapa lama penyakit itu Anda derita?
…………………………………………………………………………………….
2. Selain penyakit di atas, apakah Anda pernah menderita Sakit Keras/Kronis/Kecelakaan Berat/Operasi? Jelaskan !
…………………………………………………………………………………………………….....
3. Apakah Anda sudah Sembuh saat ini ? …………………………………………………………………………
4. Jika belum, berapa lama lagi Anda harus berobat ? …………………………………………………………...
5. Kepada dokter siapakah Anda berobat ? dan Berapakah besar biaya setiap kali Anda berobat ? ……………..
KEGIATAN SOSIAL
Apakah Anda pernah/sedang terlibat salah satu Organisasi Sosial, Organisasi Politik atau lainnya ? Jelaskan dengan mengisi table di bawah ini !
NAMA ORGANISASI JENIS KEGIATAN JABATAN TAHUN
LAIN-LAIN
Hobby dan kegiatan apa yang Anda lakukan di waktu luang ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah
Catatan :
benar isinya. Apabila kemudian hari ternyata terdapat ketidakbenaran
Apabila Anda sudah diterima/dicalonkan sebagai karyawan di perusahaan ini, dalam keterangan tersebut di atas, maka saya bersedia menanggung segala
lengkapi dokumen-dokumen administrasi yang di perlukan dengan data-data resiko yang diakibatkan oleh hal tersebut.
sebagai berikut :
1. Pas foto ukuran 3 x 4 cm = 2 lembar ; 2 x 3 cm = 2 lembar
2. Foto Copy Ijazah terakhir sebanyak 1 lembar ………………….,……………………………..
3. Foto Copy KTP/SIM yang masih berlaku sebanyak 1 lembar Hormat Saya,
4. Foto Copy Kartu Keluarga sebanyak 1 lembar
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) beserta Foto copy-nya
sebanyak 1 lembar
6. Foto Copy Surat Keterangan Pengalaman Kerja
7. Foto Copy Sertifikat/Surat Keterangan Penataran/Pelatihan yang pernah _______________________
diikuti masing-masing sebanyak 1 lembar.
Nama Jelas