I.

Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Ke
Pada Tanggal
Kepala Perangkat Daerah/Unit Kerja

(…..................................................................)
Pangkat
NIP

II. Tiba di …....................................... Berangkat dari ….......................................

Pada Tanggal …....................................... Ke ….......................................
Kepala …....................................... Pada Tanggal ….......................................
Kepala

(…..................................................................) (…..................................................................)
Pangkat Pangkat
NIP NIP
III. Tiba di …....................................... Berangkat dari ….......................................
Pada Tanggal …....................................... Ke ….......................................
Kepala …....................................... Pada Tanggal ….......................................
Kepala

(…..................................................................) (…..................................................................)
Pangkat Pangkat
NIP NIP
IV. Tiba di …....................................... Berangkat dari ….......................................
Pada Tanggal …....................................... Ke ….......................................
Kepala …....................................... Pada Tanggal ….......................................
Kepala

(…..................................................................) (…..................................................................)
Pangkat Pangkat
NIP NIP
V. Tiba di …....................................... Berangkat dari ….......................................
Pada Tanggal …....................................... Ke ….......................................
Kepala …....................................... Pada Tanggal ….......................................
Kepala

(…..................................................................) (…..................................................................)
Pangkat Pangkat
NIP NIP
VI. Tiba di …....................................... Telah diperiksa, dengan keterangan perjalanan tersebut di atas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal …....................................... jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala ….......................................

(…..................................................................)
Pangkat
NIP
VII Catatan Lain-Lain
VIII PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.

Pejabat Pembuat Komitmen,

(…..................................................................)
Pangkat
NIP