RUJUKAN MATERNAL
No. Dokumen : SOP/008/Klaster 5/2025
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 01 September 2024
Halaman :4
UPT PUSKESMAS dr. Erma Agustin
YOSOWILANGUN NIP. 19710828 200604 2 021
1. PENGERTIAN Rujukan maternal adalah Kondisi optimal dan tepat waktu ke
fasilitas rujukan atau fasilitas yang memiliki sarana lebih lengkap,
diharapkan mampu menyelamatkan jiwa ibu bersalin dan bayi yang
di kandungnya.
2. TUJUAN Sebagai acuhan Penerapan langkah - langkah petugas dalam
merujuk pasien
3. KEBIJAKAN Keputusan Kepala UPT Puskesmasn Yosowilangun dengan Nomor
700.1/1765/427.52.15/2024 tentang jenis – jenis layanan klaster.
4. REFERENSI Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/2015/2023 tentang Petunjuk Teknis Integrasi
Pelayanan Kesehatan Primer.
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2023 tentang Indonesia’s Care
Pathway. Manajemen Alur Pelayanan Kesehatan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
5. ALAT DAN 1. Alat :
BAHAN Partus set
2. Bahan :
Handscoon
6. PROSEDUR 1. Petugas memastikan bahwa ibu di dampingi petugas persalinan
(LANGKAH- yang kompeten untuk penatalaksanaan gawat darurat obstetri
LANGKAH)
dan bayi baru lahir untuk dibawa ke fasilitas rujukan.
2. Petugas membawa perlengkapan dan alat untuk persiapan
persalinan / partus set mobile untuk dibawa ke fasilitas rujukan.
3. Petugas memberikan informasi kepada ibu dan keluarga pasien
tentang kondisi terakhir ibu dan menjelaskan alasan dan tujuan
merujuk ke fasilitas rujukan. Suami dan atau keluarga harus
menemani ke fasilitas rujukan.
4. Petugas memberikan inform consent kepada pasien atau
keluarga pasien untuk menyetujui atau tidak untuk dilakukan
rujukan. Pasien atau keluarga pasien menandatangi informed
concent.
5. Petugas menanyakan apakah pasien memiliki kartu jaminan atau
asuransi kesehatan (BPJS, KIS, dll) atau tidak.
6. Petugas mengisi rekam medis partograf dan membuat surat
rujukan
7. Petugas menghubungi rumah sakit atau tempat rujukan dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan.
8. Petugas menghubungi petugas Ambulance Puskesmas.
9. Petugas menyiapkan dan melakukan stabilisasi pasien untuk
dirujuk
10. Petugas berangkat merujuk pasien.
11. Petugas menyerahkan surat rujukan dan pasien kepada RS
atau tempat rujukan.
12. Petugas kembali ke Puskesmas.
2/4
7. BAGAN ALIR
(FLOW CHART)
Petugas memastikan bahwa ibu didampingi petugas
untuk dibawa ke fasilitas rujukan.
Petugas membawa perlengkapan dan alat untuk dibawa ke fasilitas
rujukan
Petugas memberikan informasi kepada ibu dan keluarga pasien
tentang kondisi terakhir ibu dan menjelaskan alasan dan tujuan
merujuk ke fasilitas rujukan. Suami dan atau keluarga harus
menemani ke fasilitas rujukan.
Petugas memberikan inform consent kepada pasien atau keluarga
pasien untuk menyetujui atau tidak untuk dilakukan rujukan.
Pasien atau keluarga pasien menandatangi informed concent
Petugas menanyakan apakah pasien memiliki kartu jaminan atau
asuransi kesehatan (BPJS, KIS, dll) atau tidak
Petugas mengisi rekam medis partograf dan membuat surat
rujukan
Petugas menghubungi rumah sakit atau tempat rujukan dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan
Petugas menghubungi petugas Ambulance Puskesmas
Petugas menyiapkan dan melakukan stabilisasi pasien untuk
dirujuk
Petugas berangkat merujuk pasien
3/4
Petugas menyerahkan surat rujukan dan pasien kepada RS
atau tempat rujukan.
Petugas kembali ke Puskesmas
8. HAL-HAL YANG -
PERLU
DIPERHATIKAN
9. UNIT TERKAIT 1. Kasir
2. Pendaftaran dan Rekam Medis
3. Klaster 2
4. Klaster 5 (Poned, Laboratorium)
10. DOKUMEN 1. Informed consent
TERKAIT 2. Surat Rujukan
3. Sisrute
4. Pcare
10. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
4/4
RUJUKAN MATERNAL
Daftar No Kode : SOP/22/Klaster 5
Tilik Terbitan : 01 September 2024
No. Revisi : 00
Tanggal mulai berlaku : 01 September 2024
Halaman :2
UPT
PUSKESMAS
YOSOWILANGUN
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas memastikan bahwa ibu
didampingi petugas untuk dibawa ke fasilitas
rujukan?
2. Apakah Petugas membawa perlengkapan dan
alat untuk persiapan persalinan / partus set
mobile untuk dibawa ke fasilitas rujukan?
3. Apakah Petugas memberikan informasi kepada
ibu dan keluarga pasien tentang kondisi terakhir
ibu dan menjelaskan alasan dan tujuan merujuk
ke fasilitas rujukan. Suami dan atau keluarga
harus menemani ke fasilitas rujukan?
4. Apakah Petugas memberikan inform consent
kepada pasien atau keluarga pasien untuk
menyetujui atau tidak untuk dilakukan
rujukan.?
5. Apakah Pasien atau keluarga pasien
menandatangi informed concent?
6. Apakah Petugas menanyakan apakah pasien
memiliki kartu jaminan atau asuransi kesehatan
(BPJS, KIS, dll) atau tidak?
7. Apakah Petugas mengisi rekam medis partograf
dan membuat surat rujukan?
8. Apakah Petugas menghubungi rumah sakit atau
tempat rujukan dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan?
9. Apakah Petugas menghubungi petugas
Ambulance Puskesmas ?
10. Apakah Petugas menyiapkan dan melakukan
stabilisasi pasien untuk dirujuk?
11. Apakah Petugas berangkat merujuk pasien ?
12. Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan dan
pasien kepada RS atau tempat rujukan?
13. Apakah Petugas kembali ke Puskesmas ?
JUMLAH
CR : ........................................%
..............................................
Auditie Pelaksana / Auditor
(.....................................) (.....................................)
6/4