MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
VII. Catatan Lain-lain
VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.