ASESMEN KHUSUS RISIKO BUNUH DIRI
1. Komitmen untuk keselamatan 26/06/2025 29/06/2025 2/07/2025
Resiko 2 menolak membuat komitmen/tidak
tinggi mampu membuat komitmen karena
ketidakmampuan menilai (halusinasi,
delusi, demensia, delirium, disosiasi
Resiko 1 Mampu membuat komitmen tapi ragu- 1 0 0
sedang ragu dalam mebuatnya
Tidak 0 Mampu membuat komitmen untuk
ada keselamatan dengan jelas
resiko
2. Rencana bunuh diri
Resiko 2 Merencanakan secara actual ide bunuh
tinggi diri dan sudah mengungkapkan metode/
cara bunuh diri
Resiko 1 Merencanakan secara actual ide bunuh
sedang diri tapi belum ad acara bunuh diri 0 0 0
Tidak 0 Tidak ada rencana
ada
resiko
3. Rencana yang mematikian (letalitas rencana)
Resiko 2 Letalitas rencana tinggi (senjata, gantung
tinggi diri, lompat dari ketinggian, karbon
monoksida)
Resiko 1 Letalitas rencana sedang (dengan pil tidur,
sedang over dosis, aspirin dan barbiturate) 1 0 0
Tidak 0 Letalitas rencana rendah (irisan
ada superfisial, membenturkan kepala,
resiko menutup muka dengan bantal, menggigit,
menahan napas)
4. Riwayat percobaan bunuh diri (tidak dibatasi waktu)
Resiko 2 Riwayat percobaan dengan
tinggi letalitas tinggi
Resiko 1 Riwayat percobaan dengan 1 1 1
sedang letalitas sedang
Tidak 0 Tidak ada riwayat percobaan
ada
resiko
5. Ide bunuh diri
Resiko 2 Pikiran bunuh diri terus- menerus
tinggi
Resiko 1 Pikiran bunuh diri sesekali atau singkat 1 0 0
sedang
Tidak 0 Tidak ada pikiran bunuh diri saat ini
ada
resiko
6. Gejala: Keputusasaan, Ketidakberdayaan, Anhedonia,
Rasa salah/malu, Kemarahan, Impulsivitas
Resiko 2 Terdapat 5 – 6 gejala
tinggi
Resiko 1 Terdapat 3 – 4 gejala 1 1 0
sedang
Tidak 0 Terdapat 0-2 gejala
ada
ASESMEN KHUSUS RISIKO BUNUH DIRI
resiko
7. Pikiran kematian saat ini (fantasi, reuni, preokupasi
dengan kematian)
Resiko 2 Terus-menerus
tinggi
Resiko 1 Sering 1 0 0
sedang
Tidak 0 Jarang
ada
resiko
8. Penilaian pemeriksa terhadap validitas jawaban
pasien
Resiko 4 Jawaban tidak dapat dipercaya tetapi
tinggi beberapa isyarat menunjukkan perilaku
risiko bunuh diri ditemukan
Resiko 3 Jawaban atas pernyataan pasien bisa
sedang dipercaya, terdapat sedikitnya isyarat 3 0 0
risiko bunuh diri
Tidak 0 Jawaban pasien dapat dipercaya
ada
resiko
Total skor 9 2 1
10 atau lebih = risiko tinggi Pengawasan tiap 1 jam
4 – 9 = resiko sedang Tiap 2-7 jam
0-3 = resiko rendah Tiap 8 jam