Scribd
Unggah
9 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Tindakan Medis

Diunggah oleh

medicbandarasoetta
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
9 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Tindakan Medis

Diunggah oleh

medicbandarasoetta
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orangtua/*suami/*istri/*anak/*wali
dari :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis


Berupa : .....................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti dan memahami segala hal yang
berhubungan dengan tindakan tersebut, serta kemungkinan yang dapat terjadi sesuai penjelasan
yang diberikan.
Padalarang, ........................
Dokter / Petugas Yang membuat pernyataan,

………………………….. (…………………………………..)
*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai