LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : MEKARSARI
KECAMATAN : RAJEG
KABUPATEN/KOTA : TANGERANG
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Nomor : /DS/2014/ II / 2025
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengansesungguhnya bahwa:
1. Nama : DIMO SAKTI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603111205010007
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 12-05-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK J.10/29 RT 011/007
[Link] [Link] [Link]
9. Status pernikahan : BELUM PERNAH MENIKAH
10. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri ke : -
: JEJAKA
a. Perempuan : Perawan, Janda :
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : RIJAL IDRIS
Bin : IDRIS
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603111305650008
Tempat dan tanggal lahir : SURABAYA, 13-03-1965
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK J.10/29 RT 011/007
[Link] [Link] [Link]
dengan seorang wanita
Nama Lengkap dan alias : SAMSUTI
Bin : BAKARUDIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603114406710008
Tempat dan tanggal lahir : BENGKULU, 18-09-1997
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK J.10/29 RT 011/007
[Link] [Link] [Link]
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mekarsari , 04 FEBRUARI 2025
An. Kepala Desa Mekarsari
Sekdes
-
( DEBY DAMAYANTI )
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG [Link]
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak nikah Mekarsari, 04 FEBRUARI 2025
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di ...............................
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama
Calon suami : DIMO SAKTI
Calon istri : ISMAWATI
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................
8. ..............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan,
Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri
.................................................. ....................................................
[Link]
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
[Link]
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon
suami:
1. Nama lengkap dan alias : DIMO SAKTI
2. Bin : RIJAL IDRIS
3. Nomor Induk Kependudukan : 3603111205010007
4. Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 12-05-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK J.10/29 RT 011/007
[Link] [Link] [Link]
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : ISMAWATI
2. Bin : JAMHARI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3671075106010012
4. Tempat dan tanggal lahir : TANGERANG, 11-06-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : LABAN BULAN RT 002/008
[Link] [Link] KOTA TANGERANG
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga,
setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Mekarsari, 04 FEBRUARI 2025
Calon Suami Calon Istri
.............................................. ..............................................
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
[Link] Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A 1 Nama Lengkap dan alias : RIJAL IDRIS
.
2 Bin : IDRIS
.
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603111305650008
.
4 Tempat dan tanggal lahir : SURABAYA, 13-03-1965
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
.
8 Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK J.10/29 RT 011/007
. [Link] [Link] [Link]
B 1 dengan seorang wanita : SAMSUTI
. .
2 Nama Lengkap dan alias : BAKARUDIN
.
3 Bin : 3603114406710008
.
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : BENGKULU, 18-09-1997
.
5 Tempat dan tanggal lahir : INDONESIA
.
6 Kewarganegaraan : ISLAM
.
7 Agama : MENGURUS RUMAH TANGGA
.
8 ALAMAT : TAMAN RAYA RAJEG BLOK J.10/29 RT 011/007
[Link] [Link] [Link]
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : DIMO SAKTI
2. Bin : RIJAL IDRIS
3. Nomor Induk Kependudukan : 3603111205010007
4. Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 12-05-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK J.10/29 RT 011/007
[Link] [Link] [Link]
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1 1. Nama lengkap dan alias : ISMAWATI
.
2 2. Bin : JAMHARI
.
3 3. Nomor Induk Kependudukan : 3671075106010012
.
: TANGERANG, 11-06-2001
4. Tempat dan tanggal lahir
.
5 5. Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 6. Agama : ISLAM
.
7 7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
.
8 8. Alamat : LABAN BULAN RT 002/008
. [Link] [Link] KOTA TANGERANG
Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.
Mekarsari, 04 FEBRUARI 2025
A0yah/wali/pengampu
Ibu/wali/pengampu
.............................................. ..............................................