YAYASAN PENDIDIKAN AR ROOIDU
MADRASAH IBTIDAIYAH
DESA TAJA MULYA KECAMATAN BETUNG KABUPATEN BANYUASIN
NSM : 111216070061 NPSN : 69956104
TERAKREDITASI C
Email : [Link]@[Link], miarroidu_tm@[Link]
Alamat : Jl. Raya Taja Mulya Dusun II RT/RW 012/004 Desa Talang Jaya Mulya Kec. Betung Kode Pos 30758
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Samsi Rizal
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MIS Ar Rooidu Betung
Alamat Madrasah : Jl. Raya Taja Mulya Dusun II RT 012/ RW 004
Desa Taja Mulya Kecamatan Betung Kab. Banyuasin
Provinsi Sumatera Selatan
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 2069 Tahun
2025 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan Madrasah Tsanawiyah Ar
Rooidu tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor B.723/Dt.I.I/Ks.01.7/02/2025
dan Nomor : 001/001/PKS/[Link]/TM/III/2025 Tahun 2025 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar
Rp 18.225.000,- (Delapan belas juta dua ratus dua puluh lima ribu rupiah).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sampai dengan bulan Maret 2025 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke 1
dengan nilai bantuan sebesar Rp. 18.225.000,- (Delapan belas juta dua ratus dua puluh lima
ribu rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 18.225.000,- (Delapan belas juta dua ratus
dua puluh lima ribu rupiah).
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 18.225.000,- (Delapan belas juta dua ratus
dua puluh lima ribu rupiah).
c. jumlah total sisa dana : Rp 0 ( Nol rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern
pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Banyuasin, 23 Juni 2025
Kepala Madrasah
Materai
Samsi Rizal, S. Pd I