Scribd
Unggah
14 tayangan1 halaman

Pernyataan K3L Agus Dian Purnama

Agus Dian Purnama, pemilik NIB 1608250047249, menyatakan komitmennya untuk menjaga keselamatan, keamanan, kesehatan, dan pelestarian lingkungan dalam kegiatan usahanya. Ia bersedia melaksanakan pengelolaan dampak lingkungan, mengikuti pembinaan, dan menerima sanksi atas pelanggaran terkait K3L. Pernyataan ini disimpan secara elektronik dalam sistem OSS sebagai bagian dari perizinan berusaha.

Diunggah oleh

almaponsel65432
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
14 tayangan1 halaman

Pernyataan K3L Agus Dian Purnama

Agus Dian Purnama, pemilik NIB 1608250047249, menyatakan komitmennya untuk menjaga keselamatan, keamanan, kesehatan, dan pelestarian lingkungan dalam kegiatan usahanya. Ia bersedia melaksanakan pengelolaan dampak lingkungan, mengikuti pembinaan, dan menerima sanksi atas pelanggaran terkait K3L. Pernyataan ini disimpan secara elektronik dalam sistem OSS sebagai bagian dari perizinan berusaha.

Diunggah oleh

almaponsel65432
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

PERNYATAAN MANDIRI

Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022
tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : AGUS DIAN PURNAMA


Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1608250047249

Menyatakan:
1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam
menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;
2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan;
3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut;
dan
4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut,

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Aceh Timur, 16 Agustus 2025


ttd.
(AGUS DIAN PURNAMA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.

Anda mungkin juga menyukai