Berangkat dari
(Tempat : Bondowoso
Kedudukan) :
Ke : Bondowoso
Pada Tanggal :
Kepala
MOH. ALI MASYHUR, [Link], [Link]
NIP. 197304121998031003
II. Tiba di : ........................................... Berangkat dari : ...........................................
Pada tanggal : ........................................... Ke : ……………………………..
Pada Tanggal : ...........................................
Kepala Kepala
(…………………………………….) (…………………………………….)
III. Tiba di : ........................................... Berangkat dari : ...........................................
Pada tanggal : ........................................... Ke : ...........................................
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
(…………………………………….) (…………………………………….)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
(…………………………………….) (…………………………………….)
V. Tiba kembali di : ………………………. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
(tempatkedudukan) : ………………………. perintahnya dan semata untuk kepentingan
Pada Tanggal : jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Tofan Hidayat, [Link].I, [Link] Tofan Hidayat, [Link].I, [Link]
NIP. 197111102005011007 NIP. 197111102005011007
VI. Catata lain – lan :
VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan