KARTU KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
No. 3215122506070021
: NUKRI Desa/Kelurahan : TELUKBUYUNG
Alamat : TELAGAHERANG DUSUN. TELAGAHERANG Kecamatan : PAKISJAYA
RT/RW : 008/004 Kabupaten/Kota : KARAWANG
Kode Pos : 41355 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 NUKRI 3215120411720001 LAKI-LAKI KARAWANG 04-11-1972 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BURUH HARIAN LEPAS A+
2 RUMINAH 3215125403780003 PEREMPUAN KARAWANG 14-03-1978 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 YAMAR 3215120902970001 LAKI-LAKI KARAWANG 09-02-1997 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 KARSINAH 3215124211120002 PEREMPUAN KARAWANG 02-11-2012 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - DUL MASANAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTRI WNI - MIING YAMAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - NUKRI YAMAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - NUKRI RUMINAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA Plt. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 30-06-2025
PENCATATAN SIPIL
NUKRI Drs. MUHAMAD SYAEFULLOH, M.M
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197309261993031002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN