SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TINGGAL DI MAHAD AL JAMI’AH
YANG DI TETAPKAN UIN RADEN INTAN LAMPUNG
BAGI PENERIMA KIP KULIAH TAHUN 2025
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : FANNY ZOVITA RACHELIA
NPM : 2551040073
Prodi : Manajemen bisnis syariah
Fakultas : Ekonomi dan bisnis islam
Tempat/[Link] : Kotaagung, 28 mei 2007
Alamat (di KTP) : Jln. Bendungan kusa rt/rw 01/01kec. Kotaagung. Kab. Tanggamus
prov. Lampung
Whatsapp Aktif : 087854048598
menyatakan bersedia:
1. Bersedia tinggal di asrama UIN Raden Intan Lampung selama 2 (dua) Semester;
2. Bersedia mengikuti kegiatan selama tinggal di asrama;
3. Bersedia mentaati dan mematuhi tata tertib di asrama;
4. Bersedia membayar administrasi selama tinggal di asrama;
5. Bersedia di putus pemberian beasiswa jika melakukan pelanggaran, Sakit Kronis (Berat) dan
tidak tinggal diasrama dengan alasan apapun;
6. Bersedia aktif dalam kegiatan Pembinaan baik yang di laksanakan oleh mahad maupun UIN
Raden Intan Lampung;
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui/Menyetujui, Bandar Lampung, 03 /09/ 2025
Orang Tua/Wali Mahasiswa Pembuat Pernyataan
NOFRIANSYAH FANNY ZOVITA RACHELIA
NPM. 2551040073
KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG
[Link] [Link] Suratmin Sukarame Telp 780887 Fax.780422
Bandar Lampung Kode Pos 35131
SURAT
PERNYATAAN
KESANGGUPAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FANNY ZOVITA RACHELIA
NPM : 2551040073
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas : Ekonomi dan bisnis islam
Program Studi : Manajemen bisnis syariah
Semester/SKS : 1 (satu)
Alamat Tempat Tinggal : Jln. Bendungan kusa rt/rw 01/01kec. Kotaagung. Kab. Tanggamus
prov. Lampung
No. HP/Telp/WA : 087854048598
Bahwa saya menyatakan kesanggupan untuk aktif dalam kegiatan atau pembinaan penerima Beasiswa
Kartu Indonesia Pintar Kuliah baik yang di mahad maupun lembaga lain yang yang di tunjuk oleh UIN
Raden Intan Lampung
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya agar dipergunakan
sebagaimana mestinya
Bandar Lampung,03/09/2025
Hormat Saya
FANNY ZOVITA RACHELIA
NPM. 2551040073