PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT

PT. _________

Nomor :

-Pada hari ini,

-Pukul

-Hadir dihadapan saya,

dengan dihadiri oleh para saksi yang telah dikenal oleh saya, Notaris, dan nama-

namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini : -----------------------------------

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Direktur Utama

demikian mewakili Direksi, yang telah mendapat kuasa dari Rapat

Umum Pemegang Saham Luar Biasa Perseroan Terbatas PT. _______,

berkedudukan di _____________, berkantor pusat di

____________________ (untuk selanjutnya disebut Perseroan), yang

anggaran dasarnya

-Demikian berdasarkan Notulen Berita Acara Rapat Umum Pemegang

Saham Luar Biasa Perseroan, yang dibuat dibawah tangan dan

bermeterai cukup, tertanggal

dan yang aslinya dilekatkan pada minuta akta ini. -------------------------------

-Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. -----------------------------------------------

-Penghadap dengan bertindak sebagaimana tersebut di atas terlebih dahulu

menerangkan : ---------------------------------------------------------------------------------------

1
-Bahwa pada tanggal

bertempat di

pukul

sampai dengan pukul

Perseroan telah mengadakan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa (untuk

selanjutnya disebut “RAPAT”); ------------------------------------------------------------------

-Bahwa RAPAT dipimpin oleh _____________ selaku Direktur Utama

Perseroan, sesuai dengan ketentuan pasal ___ ayat ____ anggaran dasar

Perseroan, selaku Ketua RAPAT; --------------------------------------------------------------

-Bahwa guna memenuhi ketentuan Pasal ____ ayat (____) Anggaran Dasar,

Perseroan telah menyampaikan undangan rapat melalui surat tercatat kepada

Para Pemegang Saham tertanggal _______________ nomor _______________

-Bahwa dalam RAPAT dihadiri oleh pemegang saham yang mewakili

saham yang merupakan semua saham yang sampai saat diadakannya RAPAT

telah dikeluarkan oleh Perseroan; --------------------------------------------------------------

-Bahwa oleh karena semua ketentuan untuk mengadakan RAPAT yang

ditetapkan dalam anggaran dasar Perseroan telah dipenuhi, maka RAPAT

diadakan secara sah dan berhak mengambil keputusan yang mengikat; ------------

-Bahwa keputusan RAPAT hendak dituangkan dalam akta ini; -------------------------

-Sehubungan dengan hal-hal yang telah diterangkan di atas maka Penghadap

dengan bertindak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, -------------

menyatakan bahwa RAPAT telah mengambil keputusan dengan musyawarah

untuk mufakat sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------

2
.

-Selanjutnya Penghadap dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya

akan kebenaran identitas dari Penghadap, yaitu sesuai dengan tanda pengenal

serta data-data yang disampaikan kepada saya, Notaris. --------------------------------

-Penghadap dengan ini pula menyatakan telah mengerti dan memahami

sepenuhnya atas seluruh dan setiap isi dalam akta ini, sehingga sehubungan

dengan hal tersebut diatas maka Penghadap dengan ini menyatakan

bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut serta membebaskan Notaris

atas segala dan setiap akibat yang timbul. ---------------------------------------------------

------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI ----------------------------------------

-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta pada hari dan tanggal

seperti tersebut pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh para saksi : ------

keduanya pegawai pada kantor Notaris. ------------------------------------------------------

-Setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris, kepada penghadap, para saksi,

maka segera akta ini ditandatangani oleh penghadap, para saksi dan saya,

Notaris. ------------------------------------------------------------------------------------------------

-Dibuat dengan