PERNYATAAN

KEPUTUSAN PEMEGANG SAHAM

PT ____________________

Nomor :

-Pada hari ini,

-Pukul

-Hadir dihadapan saya,

dengan dihadiri oleh para saksi yang telah dikenal oleh saya, Notaris, dan nama-

namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini: ------------------------------------

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Kuasa, yang

mendapat kuasa dari para pemegang saham perseroan terbatas PT

_________________, berkedudukan di _________________, berkantor

pusat di _______________ (untuk selanjutnya disebut Perseroan), yang

anggaran dasarnya

-Demikian berdasarkan Keputusan Sirkuler Pemegang Saham Perseroan, yang

dibuat dibawah tangan, bermeterai cukup, yang telah ditandatangani oleh para

pemegang saham Perseroan pada tanggal

dan yang aslinya dilekatkan pada minuta akta ini (untuk selanjutnya disebut

1
“KEPUTUSAN”); -------------------------------------------------------------------------------------

-Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. -----------------------------------------------

-Penghadap dengan bertindak sebagaimana tersebut di atas, terlebih dahulu

menerangkan: ----------------------------------------------------------------------------------------

- Bahwa sesuai dengan ketentuan pasal _____ ayat ____ anggaran dasar

Perseroan, para pemegang saham Perseroan dapat juga mengambil

keputusan yang mengikat di luar Rapat Umum Pemegang Saham dengan

syarat semua pemegang saham dengan hak suara yang menyetujui secara

tertulis dengan menandatanganinya usul yang bersangkutan, satu dan lain

sebagaimana ternyata dalam KEPUTUSAN; -------------------------------------------

- Bahwa KEPUTUSAN tersebut telah disetujui dan ditandatangani oleh para

pemegang saham Perseroan; --------------------------------------------------------------

- Bahwa KEPUTUSAN tersebut hendak dinyatakan dalam akta ini; ---------------

-Sehubungan dengan hal-hal yang telah diterangkan di atas, maka Penghadap

dengan bertindak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas,

menerangkan dengan ini menyatakan keputusan-keputusan yang telah disetujui

oleh para pemegang saham Perseroan adalah sebagai berikut : ----------------------

-Selanjutnya penghadap dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya

akan kebenaran identitas dari penghadap, yaitu sesuai dengan tanda pengenal

serta data-data yang disampaikan kepada saya, Notaris. --------------------------------

2
-Penghadap dengan ini pula menyatakan telah mengerti dan memahami

sepenuhnya atas seluruh dan setiap isi dalam akta ini, sehingga sehubungan

dengan hal tersebut diatas maka Penghadap dengan ini menyatakan

bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut serta membebaskan Notaris

atas segala dan setiap akibat yang timbul. ---------------------------------------------------

-------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI ----------------------------------------

-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta pada hari dan tanggal

seperti tersebut pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh para saksi: -------

-keduanya pegawai pada kantor Notaris. -----------------------------------------------------

-Setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris, kepada penghadap, para saksi,

maka segera akta ini ditandatangani oleh penghadap, para saksi dan saya,

Notaris. ------------------------------------------------------------------------------------------------

-Dibuat dengan