Lampiran Surat Nomor : 067/2264/BKUD3.
1/2023
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : Muh. Hasyim, [Link]
2. NIP : 19690207 1998 02 1 003
3. Tempat, Tanggal Lahir : Dili, 07 Februari 1969
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*)
5. Agama : Islam
6. Status : PNSD / PPPK *)
7. Kebangsaan : Indonesia
8. Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I-IV/b
9. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Madya
10. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi NTT / SMA Negeri
1 Atambua.
11. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 10 Bulan
12. Digaji menurut : PP No. 05 Tahun 2024 dengan Gaji Pokok sebesar Rp.
5.128.300,- (Lima juta seratus dua puluh delapan ribu tiga
ratus rupiah)
13. Alamat/TempatTinggal : Lingkungan Lainhat, Kel. Manuaman. RT 002/RW 001, Kec.
Atambua Selatan, Kab. Belu
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………………..
Dengan penghasilan sebesar : Rp. ………………….. sebulan
b. Mempunyai pensiun janda/duda sebesar : Rp. ………………….. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Tempat/Tanggal Tanggal
No. Suami/Anak/Tanggungan Lahir Perkawinan Pekerjaan Ket.
1. Erna, [Link].I Pajar Bulan, 04-01-1972 13-03-1997 PNS Istri
2. Ahmad Fadli Hasyim Dili, 03-01-1998 - Guru AK
3. Farid Abdillah Hasyim Bulukumba, 26-10-2000 - Mahasiswa AK
4. Izza Nurulfadilah Hasyim Atambua, 13-11-2006 - Mahasiswa AK
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar diatas yaitu :
I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji,
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji,
III. Jumlah Anak seluruhnya 3 (Tiga) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dana apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan peraturan seharusnya bukan menjadi hak saya.
Catatan : Bagi Anak yang berumur 21 (Dua Puluh Satu) Tahun keatas dan masih sekolah/kuliah agar
dilengkapi dengan Surat Keterangan Sekolah/Kuliah dari Sekolah/Universitas/Perguruan
Tinggi.
Mengetahui, Atambua, 5 Desember 2024
Kepala SMA Negeri 1 Atambua, Yang Menerangkan,
Dominikus Seran Bria, [Link] Muh. Hasyim, [Link]
NIP.19680623 199903 1 003 NIP. 19690207 1998 02 1 1003
*) Pilih Salah Satu/Coret yang tidak perlu
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN