CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELUARGA DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :
TEMPAT SAMPAH :
KEGIATAN PKK YANG DI IKUTI
JENIS
NAMA ANGGOTA STATUS TGL/BLN/THN/ BERKEBUTUHA
NIO KELAMIN TEMPAT LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR/UMUR N KUSUS PENGHAYATAN DAN GOTONG PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN PERENCANAAN
L/P PANGAN SANDANG KESEHATAN KET
PENGAMALAN PANCASILA ROYONG KETERAMPILAN KEHIDUPAN BERKOPERASI SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
7
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
KAMPUNG :
TAHUN :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA JMLH KK TOTAL BALITA MEMILIKI PEMANFAATAN
PUS WUS IBU IBU LANSIA 3 BUTA BERKEB SEHAT KURANG MEMILIKI TMP MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR DLL BERAS NON UP2K INDUSTRI KESEHATAN KET
JAMBAN TANAH
HAMIL MENYUSUI KHUSUS SEHAT PEMB SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS RUMAH LINGKUNGAN
KELUARGA PERKARANGAN
L P L P TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
PKK KELOMPOK DUSUN/LINGKUNGAN
DUSUN/ LINGKUNGAN :
KAMPUNG :
TAHUN :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
UMLAH
NO NAMA DASA WISMA JUMLAH KRT JUMLAH KK TOTAL BALITA MEMILIKI JAMBAN PEMANFAATAN
PUS WUS IBU IBU LANSIA 3 BUTA SEHAT KURANG TMP PEMB MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR DLL KELUARGA BERAS NON UP2K INDUSTRI KESEHATAN KET
TANAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K BERAS RUMAH LINGKUNGAN
SAMPAH PERKARANGAN
L P L P TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
jumlah
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK KAMPUNG …………….
TAHUN:.........
TP-PKK KAMPUNG :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
NO NAMA DUSUN JUMLAH JUMLAH KK MEMILIKI PEMANFAATAN
JMLH KRT TOTAL BALITA IBU IBU TIDAK MEMILIKI TMP MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
DASAWISMA PUS WUS LANSIA 3 BUTA BERKEBU SEHAT JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH INDUSTRI KET
HAMIL MENYUSUI TUHAN SEHAT PEMB SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS RUMAH LINGKUNGAN
KELUARGA PERKARANGAN
L P L P KHUSUS TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
JUMLAH