CLINICAL PATHWAY
DEMAM BERDARAH DENGUE ( RAWAT INAP)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
00 1/6
Ditetapkan,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SABANG
Tanggal Terbit :
RUMAH SAKIT UMUM 20 Juni 2023
DAERAH
KOTA SABANG dr. CUT MEUTIA AISYWANI,Sp.A.,[Link]
NIP. 19720623 200212 2 001
Nama Pasien: Tanggal lahir : BB :
No Rekam Medis: TB :
Ruang Perawatan:
Diagnosis Utama:
Kode ICD 10 : A01.0 Rencana rawat: 5 hari
Demam Berdarah Dengue
PETUNJUK PENGISIAN:
1. Clinical pathway tidak boleh menggantikan penilaian klinis.
2. Point ( 1 ), ( 3 ), ( 6 ), ( 9 ), ( 10 ) dan (11): diisi oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
3. Point ( 2 ), ( 4 ), ( 5 ), ( 7 ) dan ( 8 ) : diisi oleh perawat penanggung jawab pasien (PPJP).
4. Point ( 2 ) diisi dengan hasil pemeriksaan.
5. Isilah tanda kurung dengan tanda “√ “ bila kegiatan dilakukan.
6. Cantumkan paraf dan inisial DPJP dan PPJP pada kolom paraf selama pasien mendapatkan perawatan di ruangan.
7. Mohon mencatat semua problem/masukan dalam lembar ‘varians’.
8. Varians bisa dalam bentuk tindakan maupun tatalaksana (therapy, dll), diisi DPJP dan PPJP.
9. Catatlah alasan adanya varians dan berikan paraf dokter pada kolom tanda tangan.
[Link] laksana yang tertulis dalam pathway tidak bisa dipakai apabila tidak sesuai dengan keadaan dan
kebutuhan pasien misalnya terdapat komplikasi selama perawatan, pasien keluar dari pathway maka
catatan medis dilanjutkan di lembar rekam medis pasien.
[Link] tabel tanggal masuk dan keluar, diagnosa dan tindakan yang diberikan.
CLINICAL PATHWAY
DEMAM BERDARAH DENGUE ( RAWAT INAP)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
00 2/6
Ditetapkan,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SABANG
Tanggal Terbit :
RUMAH SAKIT UMUM 20 Juni 2023
DAERAH
KOTA SABANG dr. CUT MEUTIA AISYWANI,Sp.A.,[Link]
NIP. 19720623 200212 2 001
Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
Kode ICD 10 : A01.0 Rencana rawat: 5 hari
Demam Berdarah Dengue
KRITERIA INKLUSI: CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:
1. Menderita demam berdarah grade 1 & 2.
2. Tidak ada penyakit penyerta atau riwayat penyakit berbahaya.
KRITERIA EKSKLUSI: CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:
(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar , buat garis merah di akhir masa pasien
menggunakan Clinical Pathway dan lanjutkan catatan medis dan keperawatan di lembar rekam medis).
[Link] berdarah grade 3.
[Link] berdarah grade 4.
CLINICAL PATHWAY
DEMAM BERDARAH DENGUE ( RAWAT INAP)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
00 3/6
Ditetapkan,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SABANG
Tanggal Terbit :
RUMAH SAKIT UMUM 20 Juni 2023
DAERAH
KOTA SABANG dr. CUT MEUTIA AISYWANI,Sp.A.,[Link]
NIP. 19720623 200212 2 001
Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
Kode ICD 10 : A01.0 Rencana rawat: 5 hari
Demam Berdarah Dengue
Keterangan HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 Ket
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
( ) ( ) () ( ) ( )
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Tanda-tanda vital (kesadaran, Tensi, nadi, suhu, RR) ( ) ( ) () ( ) ( )
b. Pemantauan intake dan output cairan ( ) ( ) () ( ) ( )
c. Pemantauan tanda-tanda kegawatan ( ) ( ) () ( ) ( )
[Link] Penunjang medik
a. Darah Lengkap ( ) ( ) () ( ) ( )
b. Fungsi Hati
Albumin ( ) ( )
SGPT ( ) ( )
SGOT ( ) ( )
c. Fungsi Ginjal
Ureum ( )
Kreatinin ( )
d. GDS ( )
e. Elektrolit (Na, K, Cl) ( )
f. Urin Lengkap ( )
g. Albumin ( )
h. IgM / IgG anti Dengue (bila awitan >5 hari) ( ) () ( ) ( ) Hari ke 3-5 jika perlu
i. Tes NS1 (bila awitan demam <3 hari) ( )
[Link] Medis
a. Pasang Infuse ( )
b. Lepas Infuse ( )
5. Tatalaksana Keperawatan
Menyiapkan ruangan dan tempat tidur ( )
Mengobservasi TTV tiap 8 jam (Suhu, Nadi, Tensi,
RR, Skala nyeri) ( ) ( ) () ( ) ( )
Memasang IV line ( )
Mengukur cairan Intake & Output ( ) ( ) () ( ) ( )
Memantau / menilai bila ada keluhan :
`Sakit ( ) ( ) () ( ) ( )
`Mual ( ) ( ) () ( ) ( )
`Muntah ( ) ( ) () ( ) ( )
CLINICAL PATHWAY
DEMAM BERDARAH DENGUE ( RAWAT INAP)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
00 4/6
Ditetapkan,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SABANG
Tanggal Terbit :
RUMAH SAKIT UMUM 20 Juni 2023
DAERAH
KOTA SABANG dr. CUT MEUTIA AISYWANI,Sp.A.,[Link]
NIP. 19720623 200212 2 001
Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
Kode ICD 10 : A01.0 Rencana rawat: 5 hari
Demam Berdarah Dengue
Keterangan HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 Ket
`Panas dll () ( ) () ( ) ( )
Membantu aktifitas harian () ( ) ( ) ( ) ( )
Memberi obat sesuai instruksi dokter () ( ) ( ) ( ) ( )
Mengambil sampel darah () ( ) ( ) ( ) ( )
Melakukan perawatan infus/ mengganti () ( )
Memberikan makanan sesuai diet () ( ) () ( ) ( )
Mengobservasi tanda-tanda komplikasi () ( ) () ( ) ( )
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
1. Analgetik antipiretik Sesuai indikasi
a. Paracetamol 500mg oral, atau
b. Paracetamol 1000mg IV drip
2. Simtomatik Sesuai Indikasi
a. Ondansentron
b. PPi
c. Sulcralfat
3. IVFD Ringer Laktat / Ringer Asetat 2000cc –
() ( ) () ( ) ( )
3000cc/24 jam
4. evaluasi: Hb, trombosit dan hematokrit tiap 12-24 jam.
bila hematokrit meningkat 10-20% dan trombosit
<100.000, jumlah pemberian cairan tetap pada () ( ) () ( ) ( )
rumus 1500+20x(BB dalam kg-20), namun
pemantauan Hb dan Ht dilakukan tiap 12 jam.
[Link]
Nutrisi (diberikan sesuai kondisi klinis pasien) () ( ) () ( ) ( )
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh,dll)
a. Pemasangan bedplang () ( ) () ( ) ( )
b. Optimalkan tirah baring () ( ) () ( ) ( )
c. Dorong aktifitas sesuai toleransi () ( ) () ( ) ( )
9. Edukasi
a. Menjelaskan diagnostik ()
b. Prognosa ()
CLINICAL PATHWAY
DEMAM BERDARAH DENGUE ( RAWAT INAP)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
00 5/6
Ditetapkan,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SABANG
Tanggal Terbit :
RUMAH SAKIT UMUM 20 Juni 2023
DAERAH
KOTA SABANG dr. CUT MEUTIA AISYWANI,Sp.A.,[Link]
NIP. 19720623 200212 2 001
Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
Kode ICD 10 : A01.0 Rencana rawat: 5 hari
Demam Berdarah Dengue
Keterangan HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 Ket
c. Rencana terapi ()
d. Inform Consent ()
e. Tata cara ()
f. Tujuan ()
g. Resiko ()
h. Komplikasi, dll ()
10. Outcome
a. Tidak terjadi demam ( )
b. Pasien pulih dari kondisi penyakitnya tanpa komplikasi ( )
Nama DPJP:
Paraf
Nama PPJP:
Paraf
Tanggal Masuk Diagnosa Kode Tindakan Kode
Tanggal Keluar
CLINICAL PATHWAY
DEMAM BERDARAH DENGUE ( RAWAT INAP)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
00 6/6
Ditetapkan,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SABANG
Tanggal Terbit :
RUMAH SAKIT UMUM 20 Juni 2023
DAERAH
KOTA SABANG dr. CUT MEUTIA AISYWANI,Sp.A.,[Link]
NIP. 19720623 200212 2 001
Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama:
Kode ICD 10 : A01.0 Rencana rawat: 5 hari
Demam Berdarah Dengue
Tanda-
No Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan tangan dan
nama jelas