RAHASIA
CONFIDENTIAL
Epson Authorized Dealer 15.1/HRD-AFE/X/2016
FORMULIR LAMARAN
APPLICATION FOR EMPLOYMENT
Nama Jabatan yang diinginkan : _______________________
Position Applied For
Dapat Mulai Bekerja pada : _______________________
When available for work
Catatan:
Anda diminta untuk mengisi seluruh bagian dari formulir lamaran ini yang akan digunakan sebagai bagian dari proses seleksi. Jika ada pertanyaan yang
tidak sesuai, mohon diisi dengan N/A.
Note:
Please complete all sections of the application form as the information provided on this form will be used as part of this selection process. Do not leave any
item blank. If it is not applicable, please indicate with N/A
DATA PRIBADI
PERSONAL DATA
Nama Lengkap / Nama Panggilan
: __________________________________/_______________
Full Name / Nick name
Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan*
:
Sex Male / Female
Tempat & Tanggal Lahir
: ___________________________________________________
Place & Date of Birth
Alamat saat ini
: ___________________________________________________
Present Address
Telepon Rumah / HP
: ___________________________________________________
Phone Number / Mobile
E-Mail
: ___________________________________________________
E-Mail
Kewarganegaraan
: ___________________________________________________
Citizenship
Kartu Pengenal No. (KTP/SIM) / Berlaku s/d : ___________________________________/_______________
Identify Card No. / Valid until
Status Perkawinan Lajang / Berkeluarga / Duda / Janda *
:
Marital Status Single / Married / Widower / Widow
Tanggal menikah :
Date of Married
Agama Islam / Kristen / Katolik / Budha / Hindu / . . . . . . . . . . . .. . *
:
Religion Moslem / Christian / Catholic / Buddhist / Hindu / . . . . . . . . .
Golongan Darah
: A / B / O / AB / . . . . . . .*
Blood Type
Tinggi dan berat badan
: _______________________cm /_______________________kg
Height and weight
Hobi
Hobbies : ___________________________________________________
* Lingkari yang benar / Please sign the correct one
DATA KELUARGA (termasuk Anda / including you)
FAMILY DATA
Hubungan Nama L/P Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Relation Name M/F Place/Date of Birth Education Occupation
Suami/Istri
Spouse
Anak
Child
#1
#2
#3
1
RAHASIA
CONFIDENTIAL
Epson Authorized Dealer 15.1/HRD-AFE/X/2016
#4
Ayah
Father
Ibu
Mother
Saudara Kandung
Brother/Sister
#1
#2
#3
#4
PENDIDIKAN FORMAL
FORMAL EDUCATION
Diisi dari pendidikan terakhir, bila perlu dapat dilanjutkan pada lembaran yang berbeda
(start with the your most recent education, continuing on a separate sheet if necessary)
Waktu/ Lulus /
Jenis Sekolah Nama Sekolah Lokasi (Kota) Fakultas Dates Attended Graduated Gelar
Type of School Name of School Location (City) Major Course/ Subject Dari Sampai Ya Tidak Degree
From To Yes No
PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN
COURSES / TRAININGS
Jenis Pelatihan Penyelenggara Lokasi (Kota) Waktu/ Dates Attended Lisensi/ Sertifikat
Training Type Provider Location (City) From To Lisence/ Certificate
PENGUASAAN KOMPUTER
PENGUASAAN BAHASA COMPUTER LITERACY
LANGUAGE PROFICIENCY
Apakah anda terbiasa mengoperasikan komputer ? Ya/ Tidak *
Are you familiar in operating a computer ? Yes/No
*Please indicate (Poor , Fair, Good, Excellent)
Tuliskan PC Software yang biasa anda gunakan
List of PC Software that you are familiar with
* Written * Spoken
Bahasa Indonesia
Indonesian
Bahasa Inggris
English
Lainnya
Others
KETERAMPILAN LAINNYA
2
RAHASIA
CONFIDENTIAL
Epson Authorized Dealer 15.1/HRD-AFE/X/2016
AKTIVITAS / PENGALAMAN ORGANISASI
ORGANIZATION ACTIVITIES / EXPERIENCES
Nama Organisasi Tahun Kota Jabatan
Organization Year City Position
HASIL KARYA ILMIAH / PUBLIKASI (Skripsi, Karya Tulis, Artikel, Buku, dll)
SCIENTIFIC WRITING / PUBLISHED WORK (Thesis, Papers, Articles, Books, etc)
Judul Keterangan
Title Remarks
Sebutkan prestasi/penghargaan yang pernah Anda diperoleh!
Please mention your achievement!
Bidang Keterangan
Field Remarks
1.
2.
3.
* Lingkari yang benar / Please sign the correct one
PENGALAMAN KERJA
WORK EXPERIENCES
Diisi mulai dari pengalaman kerja saat ini atau yang paling akhir, cantumkan semua perusahaan tempat bekerja yang sebelumnya, termasuk pekerjaan
paruh waktu dan wiraswasta. Bila halaman ini tidak mencukupi dapat dilanjutkan di kertas terpisah. Anda boleh melampirkan resume, namun lengkapi
pula aplikasi ini.
Start with present or most recent, list all previous employers. Include self-employement and part time jobs. If more space is required, please continue on a
separete sheet. You may attach a resume but complete the application as well.
Nama Perusahaan/ Name of employer Nama atasan/ Name of Periode kerja/ Gaji/ Pay or salary
last supervisor Employment dates
Alamat/ Address Dari/ From Awal/ Start
Sampai/ To Akhir/ Final
Kota/ City
Jabatan terakhir/ Your last job title
Nomor Telepon / Phone number
Alasan keluar (secara spesifik)/ Reason for leaving (be spesific)
Tuliskan pekerjaan yang Anda lakukan, tugas-tugas, keahlian-keahlian, kesempatan promosi selama bekerja di perusahaan ini.
List the jobs you held, duties performed, skills used to learned, advancements or promotions while you worked at this company
Nama atasan/ Name of Periode kerja/ Gaji/ Pay or salary
Nama Perusahaan/ Name of employer last supervisor Employment dates
Dari/ From Awal/ Start
Alamat/ Address
Sampai/ To Akhir/ Final
3
RAHASIA
CONFIDENTIAL
Epson Authorized Dealer 15.1/HRD-AFE/X/2016
Kota/ City Jabatan terakhir/ Your last job title
Nomor Telepon / Phone number
Alasan keluar (secara spesifik)/ Reason for leaving (be spesific)
Tuliskan pekerjaan yang Anda lakukan, tugas-tugas, keahlian-keahlian, kesempatan promosi selama bekerja di perusahaan ini.
List the jobs you held, duties performed, skills used to learned, advancements or promotions while you worked at this company
Bolehkan kami menghubungi Perusahaan yang mempekerjakan anda sekarang?
Ya/ Tidak *
May we contact your present employer? Yes/ No*
Jenis pekerjaan apa yang Anda sukai? Mengapa? Jenis perkerjaan pekerjaan apa yang Anda tidak sukai? Mengapa
What kind of job do you like? Why? What kind of job do you dislike? Why?
JABATAN SAAT INI / TERAKHIR
CURRENT / LAST JOB
1. Gambarkan jabatan Anda dalam sebuah struktur organisasi sederhana di mana Anda bekerja saat ini atau di mana Anda bekerja terakhir kalinya
sehingga terlihat jelas posisi atasan dan atau bawahan Anda !
Define the structure of your current or last employer which explain the position of your superior and or subordinate
4
RAHASIA
CONFIDENTIAL
Epson Authorized Dealer 15.1/HRD-AFE/X/2016
Ceritakan pengalaman kerja yang paling berharga bagi Anda dari pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.
Please state your most valuable experience in your previous jobs.
______________________________________________________________________________
________________________________________________
Berikan penjelasan singkat mengapa Anda tertarik melamar di perusahaan ini.
Please state the reasons why you are interested in applying in our company.
______________________________________________________________________________
________________________________________________
Tambahkan satu hal yang menurut Anda penting dan dapat membantu kami dalam menilai kecakapan Anda atas posisi yang Anda lamar.
Add any facts here which you consider important and helpful to us in assessing your suitability for the position you have applied for.
______________________________________________________________________________
________________________________________________
Sesuai dengan pendidikan dan pengalaman Anda, apa yang Anda harapkan dengan pekerjaan Anda ?
Based on your education and experiences, what do you expect from your future job ?
_______________________________________________________________
Sebutkan berapa gaji yang Anda harapkan.
Please state your expected salary.
_______________________________________________________________
Apakah anda pernah diberhentikan atau diminta untuk mengundurkan diri ? Apabila Ya, oleh siapa dan kapan?
Have you ever been discharged or asked to leave your job? If yes, by whom and when?
_______________________________________________________________
Apakah anda pernah melamar atau bekerja di CV. Media Grafindo ?
Apabila Ya , dimana dan kapan?
Have you ever applied or to work for CV. Media Grafindo ?
If Yes, where and when?
_______________________________________________________________
Apakah anda mempunyai keluarga atau kawan yang bekerja di CV. Media Grafindo ? Apabila Ya, Cantumkan nama dan jabatannya!
Do you have any relatives or friends working in CV. Media Grafindo? If Yes, please state his/her name and current position!
_______________________________________________________________
Ceritakan rencana hidup Anda untuk 3-5 tahun mendatang? Bagaimana Anda mewujudkan rencana Anda?
Please tell your life plans in the 3-5 year to come. How are you going to make your plan happen?
_____________________________________________________________________________
LAIN-LAIN
OTHERS
Sebutkan referensi yang dapat dihubungi. Tidak termasuk sanak keluarga atau bekas atasan
Please state your references who is able to be contacted. Exclude relative or former employer
Nama Jabatan Perusahaan Telepone
Name Position Company Phone Number
1.
2.
Apa yang Anda rasakan sebagai kelebihan Anda? Apa yang Anda rasakan sebagai kelemahan Anda?
What do you consider as your strengths? What do you consider as your waeaknesses?
Apakah Anda pernah menderita sakit keras? Jika pernah, penyakit apa dan kapan?
Have you ever had any serious illnesses? If yes, what kind of illness and when?
_____________________________________________________________________________
5
RAHASIA
CONFIDENTIAL
Epson Authorized Dealer 15.1/HRD-AFE/X/2016
Apakah Anda pernah mengikuti tes psikologi Ya/ Tidak *
Have you ever had a psychological testing? Yes / No *
Jika pernah, dalam 1 tahun terakhir ini sudah berapa kali, di mana, dan kapan?
If you ever had a psychological testing in last the one year, how many times, where, and when?
______________________________________________________________________________
* Lingkari yang benar / Please sign the correct one
Bersediakah Anda bila diperlukan dipindahkan baik di dalam 1 (satu) perusahaan maupun ke salah satu perusahaan/ anak perusahaan Ya / Tidak*
PT Digital Media Grafindo, di luar Jakarta? Yes / No *
Would you be willing to be placed within the company or to other subsidiary company of CV. Media Grafindo in Jakarta.
Bersediakah Anda bila diperlukan untuk bekerja dengan sistem shift? Ya / Tidak*
Would you be willing to work by shift? Yes / No *
Bersediakah Anda bila diperlukan bekerja lembur atau di luar hari/jam kerja yang sudah ditentukan? Ya/Tidak *
Would you be willing to work overtime or outside the regular work time? Yes/No *
Apabila Anda diterima, bersediakan Saudara menjalani masa kontrak/training? Ya / Tidak*
If you are accepted, would you be willing to undergo contract period? Yes / No *
Apabila dalam masa kontrak kerja Anda melanggar ketentuan perusahaan dan tidak memenuhi kinerja/prestasi yang ditentukan, Ya / Tidak*
bersediakan Anda diberhentikan tanpa pesangon? Yes / No *
If in your contract period, you have been found to violate company rules and regulations or failed to meet the set performance, would you be
willing to be dismissed without any further compensation?
Apabila kemudian Anda ingin berhenti dari perusahaan ini, bersediakan Anda memberitahukan secara tertulis sekurang-kurangnya 1 Ya / Tidak*
(satu) bulan dimuka (pasal 1603 KUH Perdata jo. pasal 162 UU No.13 thn 2003) Yes / No *
If you plan to resign from the company, would you be willing to submit a written letter of resignation at least 1 month in advance? (Article
1063 KUH Perdata jo. article 162 UU No.13 thn 2003)
Ya / Tidak*
Apabila Anda diterima, bersediakah Anda mentaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di perusahaan ini?
Yes / No *
If you are accepted, Would you be willing to comply the all rules and regulations of this company?
Saya bersedia menjamin bahwa semua yang saya tulis di surat keterangan lamaran ini adalah benar dan lengkap. Saya memahami bahwa adanya informasi
yang tidak benar (atau penghapusan) di dalam aplikasi ini, atau dokumen pendukungnya, merupakan bukti yang memadai untuk pembatalan penawaran
kerja atau pemutusan hubungan kerja tanpa tanpa pesangon jika saya diterima bekerja (sesuai dengan pasal 1603 O KUH Perdata)
I certify that all facts in this application letter are true and complete. I understand that any false information (or omissions) in this application, or its supporting
documents, will be sufficient grounds for refusal to hire or termination without any additional compensation other than for the work completed (Article 1603 O KUH
Perdata)
__________________, _____________________
( ______________________________________ )
Tanda tangan & Nama jelas
Signature and Full Name
* Lingkari yang benar / Please sign the correct one